髂骨取骨植骨手术355例相关并发症分析

髂骨取骨植骨手术355例相关并发症分析

潘国展吴烽张毅

潘国展吴烽张毅(江西省九江市彭泽县人民医院骨科332700）

【摘要】目的探讨髂骨取骨植骨手术相关并发症。方法对355例髂骨取骨植骨手术的患者进行回顾性分析，分析髂骨取骨并发症的发生率、发生原因及预防措施。结果17.5%的患者（62例）髂骨取骨后发生不同程度的并发症。结论髂骨取骨并发症发生率低。

【关键词】髂骨取骨手术并发症

随着骨科脊柱手术量和高能量损伤患者的增多，骨移植日见增多。目前的骨移植材料中，能实现骨传导、骨诱导和骨生成三项功能的只有自体骨。自体骨移植不存在排斥反应，不需要加工处理，能最大限度发挥骨生长因子的作用和保留生物活性的骨生成细胞。故被奉为骨移植的“金标准”[1]。大块松质骨或皮质-松质骨复合植骨块的最常见供骨部位是髂骨。但患者髂骨移植供骨区并发症时有发生，最常见的并发症为取骨处疼痛及感觉障碍。本文通过对355例髂骨取骨植骨手术的患者进行回顾性分析，分析髂骨取骨并发症的发生率、发生原因及预防措施。

资料与方法

1、一般资料

选取2000年1月至2010年12月间行髂骨取骨植骨手术且有完整资料记录的355例患者，所有患者术中均行自体骨移植，取骨部位均为髂前嵴。其中男212例，女143例，年龄17岁-77岁，平均43.7岁。其中颈椎病8例（均为脊髓型颈椎病），男5例，女3例，年龄53-77岁。骨肿瘤15例（男6例，女9例），年龄17-75岁。脊柱骨折49例（男36例，女13例），年龄22-62岁。跟骨骨折83例（男53例，女32例）年龄23-65岁。Pillon骨折94例（男45例，女40例）年龄27-65岁。胫骨平台骨折63例（男33例，女28例）年龄23-65岁。股骨骨不连18均为男性，年龄21-62岁。胫骨骨不连34例（男16例，女18例）年龄23-65岁。随访时间为12-24月（平均18月）。

2、取骨方法

所有病人手术体位为仰卧位，根据手术需要采取髂前嵴全厚三皮质取骨或保留髂骨内板取骨，如所需骨量较大则在取骨骨窗刮取松质骨。供骨区行骨腊止血，冲洗后切口内放置负压引流管。

3、髂骨取骨并发症分类

依据Westrich[2]分类方法对髂骨取骨并发症进行分类：轻度并发症包括轻微疼痛、轻度麻木感、轻度肿胀、小血肿、中度并发症有中度疼痛、中度麻木感、瘢痕形成，而髂骨骨折、血管损伤、感染、大血肿属于重度并发症。

4、调查问卷

采用Skaggs[3]问卷用于髂骨取骨患者随访。问卷由三部分组成：髂骨取骨区有无疼痛及疼痛程度（疼痛自我评分：1分至10分，随着分数值的增高疼痛程度逐渐加重）、是否服用过止痛药及疼痛持续时间、供骨区麻木情况以及患者对取骨切口愈合情况的自我评估。

结果

本文所统计并发症为患者术后至末次随访期间发生的所有并发症。17.5%的患者（62例）髂骨取骨后发生不同程度的并发症。9.3%的患者（33例）发生轻度并发症：14例患者出现轻度疼痛；9例患者切口出现小血肿；7例患者出现轻度疼痛合并大腿前外侧皮肤轻度麻木感；另有3例患者出现轻度疼痛合并小血肿。7.6%的患者（27例）发生中度并发症：13例患者出现中度疼痛；10例患者主诉大腿前外侧皮肤感觉障碍；2例患者取骨处有瘢痕形成，质地实韧，患者主诉有灼痛和瘙痒感，随着手术时间的推移症状逐渐减轻、消退；2例患者合并出现中度疼痛及取骨处瘢痕形成。发生重度并发症的患者为3例（0.8%），均为髂骨骨折。其中2例患者为术中取骨时出现髂骨骨折，行交叉克氏针固定3个月后复查X线示骨折愈合；1例患者为39岁男性患者，腰椎骨折术后下地活动后出现供骨区剧烈疼痛，摄片示髂前上棘撕脱性骨折，给予患者制动。3个月复查X线后示骨折愈合。

2.问卷调查结果

327例患者（92.1%）在术后3月、6月、1年及末次随访时进行了问卷调查。39例患者（11.0%）诉取骨处疼痛，其中29例患者术后3月内疼痛消失。8例患者术后6月疼痛消失，2例患者疼痛持续至术后1年消失；疼痛自我感觉评分1-6分（平均2分）；有13例患者（4%）服用非甾体类抗炎药以减轻疼痛。17例患者（5.%）诉取骨处有麻木感，3例在术后6月内麻木感消失，其余4例患者麻木感在术后12月内消失。17例患者中无诉取骨处的疼痛及麻木感影响其日常活动。323例患者（91.0%）对切口瘢痕外观满意。

讨论

自体髂骨作为植骨来源优点较多：取骨部位容易显露；无重要血管、神经妨碍手术进路；可获得足量皮质骨及松质骨；组织相容性好；无排斥反应；骨诱导作用强。其临床疗效为许多学者公认。但髂骨取骨并发症也是应该值得重视。髂骨取骨并发症包括血肿、假性动脉瘤（DCIA）、神经及血管损伤、步态障碍、髂骨骨折、内脏及输尿管损伤、感染及疼痛等，目前文献中Westrich分类方法最为全面和系统。

在关于髂骨取骨并发症的文献中，只有Skaggs采用问卷调查的方式对84名行脊柱手术的儿童进行随访，因此本研究同样采用Skaggs问卷。问卷调查结果显示：32例患者（9%）供骨区疼痛，有13例患者（4%）需服用非甾类抗炎药以减轻疼痛。所有患者在术后12月内疼痛感消失。分析供骨区疼痛的原因。早期疼痛可能与取骨切口大小及取骨量有关，后期的疼痛与瘢痕有关。因此在关闭切口时应仔细缝合筋膜、深筋膜皮下组织及皮肤各层。

髂骨取骨时最常见的神经损伤为股外侧皮神经的损伤。正常情况下，髂前上嵴后方1~2cm处无重要神经经过。股外侧皮神经起源于2、3腰神经根背侧支，行于髂肌股沟韧带深面穿出，支配大腿前侧皮感觉，但变异的股外侧皮神经可在髂前上嵴后方2cm处越过髂嵴向下走行，变异的走行路线刚好经过取骨部位。变异的发生率约为10%。如手术操作不慎易损伤该神经。其结果是大腿外侧大片皮肤麻木、疼痛和感觉异常。本组355例患者中17例出现大腿前外侧皮肤感觉减退（10例轻度同时合并轻度疼痛，7例中度，）占4.7%发生率。问卷调查结果显示在术后12月内所以患者麻木感均恢复正常，说明在本组患者中股外侧皮神经损伤方式为神经牵拉伤。因此术中行髂骨取骨时，应保持切口距髂前上嵴2cm处切开，可避免损伤性变异的股外侧皮神经。

除供骨区疼痛及麻木外，本组有12例（3.4%）患者出现取骨切口小血肿，其中3例同时合并轻度疼痛，4例（1.11%）患者切口增生性瘢痕形成，其中2例同时合并中度疼痛，2例（0.6%）患者术中髂骨骨折，1例（0.3%）患者术后髂骨骨折。切口血肿最常见的原因是取骨部位渗血，其次是髂嵴内外肌肉附丽点出血。针对切口血肿的原因，术中取骨时应对髂骨残端底部及两侧用骨蜡充分止血，缝合切口前对肌肉附着点也应彻底止血，同时切口放置引流管。髂骨骨折属于髂骨取骨后较严重的并发症，虽然发病率较低，临床上仍应给予足够的重视。本组355例患者中有2例患者出现髂骨骨折。考虑为术中取骨时髂前上棘基底部保留过窄。附着肌肉强力收缩导致应力性骨折。因此术中取骨时手法应轻柔，并尽可能保留髂前上棘基底部。

自体骨移植临床应用广泛，但对髂骨取骨并发症研究较少。通过对我科355例行髂骨取骨植骨手术患者供骨区并发症回顾性分析后可知：17.5%的患者（62例）发生不同程度的并发症，发生率低于文献报道，问卷调查评分也低于国外文献研究结果，说明髂骨取骨并发症发生率低。而供骨区疼痛（42例患者）和麻木感（17例患者）发生率在对髂骨取骨并发症较高，应引起骨科医生足够的重视。

参考资料

[1]胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学.北京.人民军医出版社.2008：1889.

[2]WestrichGH,GellerDS,MartinJ,etal.Anterioriliaccrestbonegraftharvestingusingthecorticocancellousreamersytem[J].JOrthopTrauma,2001,15(7):500-506.

[3]SkaggsDL,SamuelsonMA,HaleJM,etal.Complicationsofposterioriliaccrestbonegraftinginspinesurgeryinchildren[J].spine,2000,25(18):2400-2402.