MIPPO技术结合LCP治疗老年胫骨近段骨折

MIPPO技术结合LCP治疗老年胫骨近段骨折

李先启李东风燕志远曹亚辉王书沛

李先启李东风燕志远曹亚辉王书沛（江苏省徐州市矿山医院骨科221006）

【摘要】目的观察微创经皮接骨板(MIPPO)结合LCP内固定治疗老年胫骨近段骨折的疗效。方法对37例老年胫骨近段骨折采用MIPPO技术结合LCP进行内固定治疗，其中男22例，女15例，年龄60岁—87岁，平均69岁；按AO∕OTA分型：A型9例，B型21例，C型7例。结果37例均获得随访，随访时间6—24个月，平均13个月。结果骨折愈合时间平均3.5个月，未出现皮肤坏死、感染、骨折不愈合。按Johner-Wruhs评价标准⑴：优20例，良13例，可4例，优良率89﹪。结论在老年胫骨近段骨折的治疗方法中，MIPPO技术能明显提高膝关节的康复，减少并发症。

【关键词】微创胫骨骨折老年骨折固定术

【中图分类号】R687【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）22-0038-02

胫骨近段骨折特别是累及胫骨平台的骨折，保守治疗常致关节僵硬，关节疼痛，下肢力线异常。老年病人多伴有不同程度的骨质疏松，常伴有关节面的压缩，更易发生关节功能障碍。传统手术方法过分追求骨折解剖重建，特别是胫骨平台骨折合并干骺端或胫骨中上段骨折，广泛的软组织剥离直接的手术复位使骨折端的血供遭到进一步的破坏,增加了皮肤坏死感染骨折不愈合的发生率。微创经皮接骨板技术具有创伤小，能提高老年患者术后康复依从性，明显提高治疗效果。我科自2007年3月～2011年12月应用MIPPO技术结合LCP治疗老年胫骨近段骨折37例，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

本组37例，其中男22例，女15例，年龄60岁―87岁，平均69岁；致伤原因：交通事故24例，坠落伤6例，重物砸伤3例，摔扭伤4例；按AO/OTA分型：A型9例，B型21例，C型7例；手术时机：伤后6天—12天，平均7.2天；手术时间：45分钟—180分钟，平均100分钟；平均术中出出血量150ml.

1.2手术方法

常规使用止血带。前外侧髌旁入路，横行切开半月板与胫骨平台连接处以打开侧方关节囊，向上牵开半月板以便观察外侧平台关节面，对累及关节面的骨折进行解剖复位，对于不累及关节面的A型骨折不进入关节，切口可以相对较小。对明显移位的双髁骨折附加后内侧短切口复位小钢板内固定，对干骺端及胫骨近段骨折块采用牵引、经皮拉力螺钉、点式复位钳等方法闭合复位，胫骨外侧骨膜外建立隧道插入LCP，用和内置等长的LCP皮外作为定位装置经皮置入螺钉进行固定，C臂X线机辅助判定骨折复位情况及接骨板螺钉位置。对于较肥胖病人，在接骨板的远端行2—3cm的切口可判断接骨板是否中置，减少C臂机使用次数。

1.3术后处理

术后常规使用止痛泵。不使用外固定。应用低分子肝素7—10天预防下肢深静脉血栓形成。术后第2天即行足踝主动伸屈运动及股四头肌等长收缩锻炼，术后3—4天鼓励患者进行膝关节功能锻炼，术后每4—6周摄片观察骨折位置及愈合情况。负重时间根据X片复查结果确定，按照早锻炼晚负重的原则进行。

2结果

37例患者均获得随访，随访时间10—18个月，平均15个月。骨折愈合时间平均4个月见（图表1-5）。按Johner-Wruhs评价标准⑴：优20例，良13例，可4例，优良率89﹪。4例可的患者中有3例伤前有膝关节的骨关节炎，具有较明显的疼痛症状及不同程度的关节功能障碍。

3讨论

3.1胫骨近段骨折可能发生在轻微暴力作用下，也可能发生于高能量损伤。老年患者骨骼承受压力的能力降低，在胫骨近段骨折的同时常合并关节面的压缩，保守治疗多后遗明显的膝关节功能障碍及力线异常。随着内固定技术的提高，对保护软组织和血供重要性的深入理解，术后早期活动及辅助理疗，手术治疗的效果越来越好。传统手术方法过分追求骨折解剖重建，广泛骨膜剥离和直接手法复位，往往使原已损伤的软组织及骨折端血供遭到进一步破坏，影响骨折的愈合且易合并手术并发症[2]。

3.220世纪90年代Krettek[3]等在生物固定基础上提出微创经皮接骨板技术，MIPPO技术的核心是通过软组织窗口暴露骨面，通过间接复位减少软组织与骨的创伤，骨膜外建立隧道置入接骨板，经皮使用点状复位工具，足够的接骨板长度，接骨板—骨界面不加压，根据骨折及解剖学特点选择最佳螺钉置入位置，使用角度稳定性螺钉。对关节内骨折手术切口大小只需满足对关节面的解剖复位，复位成功后要用绝对稳定的原则行加压固定。其优点显而易见：①由于保留了骨折端的生物学环境，减少了对骨折端血供的损伤，因而加速骨愈合，Farouk[4]等通过尸体试验发现，经皮微创置入接骨板不会对骨的穿支动脉及营养血管造成损伤，骨膜及骨髓仍有良好的血液灌注。②软组织剥离少，减少感染及皮肤坏死几率。特别是局部皮肤条件不好，有皮肤擦伤结痂的小创面，不适合广泛切开手术的病例，对GustiloⅠ、Ⅱ型的开放性骨折也适用[5]。③切口小，减少术后疼痛。④利于术后康复。尽管在MIPPO技术中可以使用普通接骨板及加压螺钉，但老年患者多合并不同程度的骨质疏松，我们均使用LCP，其优势：①无需精确的解剖预弯，极大地方便了MIPPO操作。②螺钉不会松动或滑出，明显减少了术后复位丢失，③对骨质疏松患者同样能发挥良好的作用。④钉板锁定界面的角度稳定性避免了干構端的骨块下沉。⑤通过普通孔置入拉力螺钉可以帮助及维持骨折端的复位。⑥不对骨膜血供加压,有利于骨折愈合。⑦无应力遮挡，减少再骨折的风险。

3.3老年患者多有不同程度的骨质疏松，关节面易发生压缩，特别是胫骨近端的A型骨折，关节面的压缩可能被忽略，如果不同时处理，就会遗留关节面的不平整及力线异常，CT二维重建或MR可以明确诊断，如果合并关节面的压缩，可适当扩大近端手术切口，先复位关节面，再闭合复位干骺端，经皮置入LCP固定。

3.4膝关节周围骨折后关节活动受限比较常见，原始创伤以及为内固定而行的外科软组织剥离造成的软组织粘连﹑纤维化﹑瘢痕是主要因素，而骨折术后的制动使上述因素进一步恶化，一般制动时间超过3—4周，常可造成某种程度的关节永久僵硬。早期稳定的内固定，尽量少的软组织剥离，恢复患肢力线，术后早期的膝关节活动，可望最大限度地恢复活动范围。夏翰[6]等通过对MIPPO技术和开放手术治疗胫骨骨折对比观察，从手术时间、术中失血量、骨折愈合速度、并发症及膝踝关节功能等方面综合分析，认为MIPPO技术具有显著优势。老年病人的康复依从性往往较差，MIPPO技术对软组织侵袭小，术后疼痛轻，患者能够积极配合早期功能锻炼，术后3—4周绝大多数患者膝关节屈曲即能达到或超过90度，很少遗留膝关节活动障碍及疼痛，故微创经皮接骨板技术治疗老年胫骨近段骨折可取得良好效果。

参考文献

[1]JohnerR,Wruhs.Classificationoftibialshaftfracturesandcorrelationwithresultsafterrigidinternalfixation.Clinorthop,1983,178:7—25.

[2]陈明，董启明，郭承军.微创经皮钢板内固定术治疗胫骨近关节部位骨折的临床研究.中国修复重建外科杂志，2008,22（6）：765—766.

[3]KrettekC，SchandelunaierP.Minimallyinvasivepercutaneousplateosteosynthesis(MIPPO)usingtheDCSinproximalanddistalfemoralfractures[J],Injury,1997,28(supple):20—30.

[4]Farouk,O,krettekC,MiclauT,etal.Minimallyinvasivepercutaneousplateosteosynthesis:doespercutaneousplatingdisruptfemoralbloodsupplylessthanthetraditinaltechnique?JorthopTrauma,199913:401406.

[5]汤欣，黄辽宁，吕德成，等.微创经皮接骨板内固定治疗胫骨远段骨折，中华骨科杂志，2003,23:572574.

[6]夏翰，张再华，范文科，等MIPPO技术治疗胫骨骨折临床观察，医药前沿，2012,2（11）：63—64.

图表1术前X片，胫骨外侧平台塌陷，骨折线延伸至胫骨中上段

图表2术后1周X片

图表3术后12周正位片

图表4手术后12周侧位片

图表5手术切口