双侧去骨瓣减压术治疗颅脑损伤临床研究进展

双侧去骨瓣减压术治疗颅脑损伤临床研究进展

吴长武

吴长武

（广西柳城县人民医院545299）

【中图分类号】R651.1+5【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）07-0374-02

颅脑在受伤数小时内即可出现脑水肿和颅内高压，造成神经细胞变性坏死、脑移位和脑疝等严重后果。根据（Monroe-Kellie）原理，颅内压有一定的代偿能力，传统治疗颅内压升高的方法（包括过度通气、亚低温、巴比妥类药物和脱水剂的应用等）有一定的作用，但特重型颅脑损伤后，常导致难控性颅高压，传统治疗措施无效。1901年，Kocher首次提倡为颅脑损伤的患者进行手术减压。此后一个多世纪的基础和临床研究证明，去骨瓣减压术能显著降低颅内压、提高脑组织灌注和提高脑组织氧分压。随着新兴材料和手术器械的应用以及手术技能的成熟，去骨瓣减压术取得了长足的进步。尽管如此，仍有部分患者因迟发性血肿或减压不充分而再次手术。在此基础上，逐渐发展为双侧去骨瓣减压术（bilateraldecompresscraniectomy,BDC）。BDC由Miyazakih［1］在1966年首先提出，并在1971年以后逐渐普及。标准的BDC是指手术去除双侧额颞顶颅骨骨瓣，扩大颅内腔容积，使得脑组织有膨胀的空间，降低颅内压力，解放受压脑组织。在临床应用过程中，可根据实际情况，选择是否去骨瓣、去骨瓣的部位和骨瓣面积。

1.BDC的临床作用

1.1扩大颅腔容积

颅腔容积相对固定，脑脊液、脑血流量和脑组织三者体积维持在一定范围内，颅脑外伤后，三者的平衡关系破坏，进入恶性循环阶段，颅内压力进行性增高，但通过手术去除骨瓣，扩充硬膜囊，可迅速扩大颅腔容积，使颅内压力下降。Cavusoglu等［2］通过一项前瞻性研究发现，单侧去骨瓣减压术能使颅腔容积扩大（69.1±16.4）cm3，去骨瓣面积越大，颅腔容积增加越多，因此通过BDC获得的额外颅腔容积是巨大的。另外,Mascarenhas等［3］研究发现，颅腔容积并非固定不变，成人的颅腔容积可随着颅内压力的增高而变大，虽然只是增加很小一部分，却极大地改变了以往对它的认识。

1.2降低颅内压力、提高脑灌注压

颅内压力（intracranialpressure,ICP）和脑灌注压（cerebralperfusionpressure,CPP）是相互关联的［4-6］。随着颅内压监测技术的进步，去骨瓣减压术在降低ICP，提高CPP方面的作用得到论证。2001年Whitfield等［7］报道了26例行BDC治疗难控性颅高压的患者，可使ICP从（28±4）mmHg降到（19±5）mmHg。Gower等［8］、Yoo等［9］通过进一步研究显示，去骨瓣减压术中，剪开硬脑膜、清除血肿后，ICP可进一步降低，且减压窗尽量靠近中颅窝底可减轻脑干压力。2005年，Jiang等［10］在一项重型颅脑损伤行BDC的回顾性研究中发现，术前患者的ICP为（37.7±6.4）mmHg，取出骨瓣后为（27.74±7.2）mmHg，剪开脑膜后为（11.2±7.1）mmHg；在手术结束时，ICP可稍升高达（16.3±5.9）mmHg。为取得最好的手术效果，术后24h内ICP和CPP均应维持在正常范围内。

1.3提高脑组织氧分压

脑外伤后，在各种因素的综合作用下，ICP迅速增高，脑血供降低，脑组织处于相对缺氧状态。近年来，关于去骨瓣减压术后能否提高脑组织氧分压方面的研究颇多。2003年，Jaeger等［11］对3例蛛网膜下腔出血后严重脑肿胀患者植入监测电极，实时监测ICP和脑组织氧分压，去除骨瓣后，3例患者的ICP均降低；而剪开硬脑膜后，ICP更进一步下降；同时，随着ICP的缓解，脑组织氧分压进一步上升。2004年，Stiefel等［12］提出去骨瓣减压术可提高脑组织氧分压，促进患者恢复。随后，Ushewokunze等［13］的研究分别证实了这一观点。Lubillo等［14］进一步阐述了脑组织氧分压监测对手术时机和手术效果进行分析方面的作用。

2.手术治疗

BDC在颅脑损伤中主要应用于两个方面：局限性占位性颅脑损伤和弥漫性脑肿胀。根据颅脑外伤的CTMarshall分型，急性弥漫性脑损伤可分为4型。α型：无可视病灶；β型：环池可见，中线结构移位＜5mm，高或混杂密度影＜25mL；γ型：为脑肿胀期，脑池受压或阻塞，高或混杂密度影＜25mL；δ型：为脑移位期，中线结构移位＞5mm，高或混杂密度影＜25mL［15］。弥漫性脑损伤β型急性期脑肿胀、脑水肿容易控制，早期干预可免除手术治疗。γ型为临床研究BDC的重点，患者受伤后意识改变明显，有进行性加重趋势，ICP较高，可因颅内血肿增大，导致病情突然恶化，手术并发症发生率高。而δ型处于脑疝或脑疝前期，脑损伤严重，意识状态差，刺激反应不明显，需紧急行手术治疗。局限性占位型颅脑损伤主要指颅内高或混杂密度影＞25mL，伴或不伴中线移位的颅脑外伤。其受伤机制复杂，受伤后血肿进行性增大，极易出现脑疝，致呼吸、心搏骤停。特重型颅脑损伤患者往往合并恶性颅内高压，术中常出现急性脑膨出，此时单侧外伤标准去大骨瓣减压可能很难关颅，因此，针对这种病情需要行双侧标准大骨瓣减压术治疗，这种治疗方法可均衡两侧颅内压，防止单侧脑组织移位或从手术窗膨出，还能防止因大脑中间结构移位而形成的再次脑损伤［16］。

2.1适应证选择

BDC作为一项救命性的治疗措施，在单侧甚至双侧瞳孔散大时仍有一定的施行价值，但是手术本身是侵袭性的，对患者自身的创伤较大，应严格把握适应证。双侧平衡减压适应证：①单侧或双侧瞳孔散大/固定/对光反射消失伴其他脑疝征象＜2h；②临床症状、格拉斯哥昏迷评分进行性下降；③颅内压在30mmHg以上的时间＞15min，并对传统降颅压方法无效；④CT提示双侧病灶或弥漫性脑肿胀，脑室系统、基底池明显受压、阻塞；⑤重要生命体征，如呼吸、循环功能可维持稳定，排除脑干功能障碍。具备①②③一个或以上，且同时具备④⑤即有手术指征（儿童可适当放宽指征）。

2.2手术方式选择

BDC的术式很多，也包括其他改良术术式，如标准BDC（减压窗12cm×14cm），传统BDC（10cm×8cm），冠状切口双额去骨瓣减压术（可保留骨桥），一侧去大骨瓣+对侧骨窗开颅术，一侧去骨瓣+对侧开颅血肿清除术。

2.3优先开颅侧的选择

双侧同时切开颅骨和硬脑膜适用于冠状切口双额去骨瓣减压术，行双侧额颞顶去骨瓣减压术时，需考虑优先开颅的一侧；一般先硬膜外血肿后硬膜下血肿开颅；同类血肿时量大优先；中线无明显移位时，先做非优势侧，再做优势侧。

2.4是否去除骨瓣选择

部分硬膜外血肿或脑内血肿清除后，脑搏动良好，脑压不高时，可选择保留骨瓣。但是若术中出现以下情况，则需去除骨瓣：①清除血肿和坏死脑组织后，脑压仍高或脑压不高但脑搏动不良者；②主要回流静脉损伤而未能修复，有可能局部静脉回流受阻出现继发脑水肿，脑肿胀者；③脑挫裂伤广泛严重，脑肿胀明显，蛛网膜下腔有大量积血者［17］。有学者观察到，双侧去骨瓣减压术中，开完一侧后翻转头颅再开另外一侧，先手术侧的减压窗成为了后手术侧的承重面，刚刚清除完血肿且完善止血的原有挫伤或裂伤的脑组织，失去骨瓣支撑，而仅由头皮覆盖成为了承重面，在后手术侧开颅时，即使使用电钻、气钻、铣刀，操作再轻柔，还是会有力量向下传导，导致对侧已有挫裂伤的脑组织内新生血肿形成或原有血肿继发增大，发生医源性损伤，为进一步提高双侧颅脑损伤患者的救治成功率，范晓峰等［18］提出了自体骨瓣术中临时回纳的方法，即在第一侧手术减张缝合硬脑膜后，临时回纳骨瓣，覆盖皮瓣，对位缝合3-4针后立即转向对侧开颅，待对侧关颅完毕后，翻转头颅使额部向上，再回到先手术侧取出临时回纳骨瓣，常规逐层缝合。这种自体骨瓣术中临时回纳，能有效减轻医源性脑损伤，具有脑保护作用。

2.5手术注意事项

须行BDC的患者，往往颅脑严重或合并其他部位严重损伤，病情进展快，如不及时处理，随时有生命危险。因此手术时需注意以下几点：①争分夺秒，缩短术前准备时间。因脑疝患者病情危急，手术时间是分秒必争，脑疝前期进行手术预后佳。②平稳降压，平衡减压。一侧先减压会因手术侧压力降低引起脑摆动造成脑干移位，大脑镰疝，加重手术侧脑组织从减压窗膨出，术中因脑膨出不得不切除膨出的脑组织，有的病例因ICP过高，膨出的脑组织切除后脑又膨出，势必造成严重的继发性脑损伤，延长了手术时间，甚至造成患者术中死亡［3］。但是术中完全同步切开双侧颅骨、硬脑膜，清除血肿却难以实现。因此，平衡减压是指以维持中线结构居中为目的，有目的的使一侧脑组织先减压，然后立即行对侧减压术。减压过快，包括术前大剂量脱水剂的使用、血肿过快清除、持续脑脊液引流、硬膜减压过快等，使脑压骤然下降，可因去填塞效应、静脉撕裂及血流动力学改变、凝血异常致病情进展，引起术后难控性ICP升高，增加手术病死率、并发症发生率。③有效减压。减压窗并非越大越好，但骨窗越靠近前中颅窝底减压效果越好。彻底清除病灶后，脑搏动差，脑肿胀严重，必要时采用内减压术。有文献认为，环池冲洗、小脑幕剪开、术中腰穿蛛网膜下腔注射生理盐水或过滤空气提高椎管压力有助于脑疝复位，但现已很少采用，疗效有待考证［19］。④扩容减张缝合硬脑膜。取骨膜、颞筋膜、人工脑膜扩容减张缝合硬脑膜，使减压窗部位皮肌瓣维持一定张力，增加颅腔稳定性，减少脑组织从减压窗过度膨出、嵌顿、软化和囊变造成新的偏瘫、失语等功能障碍，也减少皮下积液发生，对远期颅骨修补时减少脑组织误伤有重大意义［20］。

3.预后

3.1术后并发症

BDC的并发症较多，手术相关的病发症主要有迟发性血肿、脑积水、伤口感染、颅内感染、脑脊液漏等，全身性的有低血压、肺部感染、症状性癫痫等。多中心临床随机对照试验DECRA研究结果显示，发生率最高的前5位并发症为迟发性血肿10.9%、脑积水9.5%、伤口感染6.8%、颅内感染8.2%、脑脊液漏5.5%［21］。Bao等［22］的同类研究显示，脑积水18.9%、迟发性血肿13.5%、症状性癫痫10.8%、切口脑脊液漏8.1%、颅内感染8.1%。Akyuz等［23］的研究显示，迟发性血肿20%，脑积水12.5%，低血压15%，颅内感染7.5%，感染性休克5%，均以迟发性血肿、脑积水、感染为主。手术时严密止血、冲洗蛛网膜下腔、硬膜减张缝合、应用抗生素具有积极意义。单侧手术的BDC与两次手术相继的BDC并发症发生率相似［24］。BDC在治疗弥漫性肿胀和治疗双侧病灶的重型颅脑损伤时，报道的并发症差异较大。

3.2病死率、残疾率

BDC治疗外伤性弥漫性脑肿胀的病死率为19.1%，残疾率为50.6%［17］，病死率、重残率高。在治疗局限性占位性颅脑时，缺乏前瞻性研究，各文献回顾性研究报道病死率在0%-41.6%之间［25］。来自对伊拉克和阿富汗战争中33例爆炸伤、子弹穿透伤行双侧减压的结果显示，33例患者均存活，但残疾率达47.1%［26］。个案报道中，如3例蛛网膜下腔出血致严重脑肿胀中，虽然术后ICP和PtiO2得到改善，但是预后很差：1例死亡，2例长期处于植物生存状态［8］。

3.3远期预后

Cooper等［21］的一项长达8年的多中心前瞻性研究结果发现，BDC能迅速而稳定地降低γ期急性弥漫性脑肿胀患者的ICP，提高CPP，但是与保守治疗组比较，患者并发症发生率更高，6个月格拉斯哥预后评分更差（行保守治疗组的病死率和残疾率与手术治疗组相似）。Jiang等［10］的研究结果亦类似。目前最大的争议是BDC是否增加了患者的手术创伤，加重了对患者打击，却对改善预后无益。由于两者的研究都是集中在γ期急性弥漫性脑肿胀的患者，并不能以偏概全地否认BDC的作用。δ型弥漫性脑肿胀时，因脑组织移位明显，脑疝形成，病情危重，在研究BDC的作用上可能更具有代表性。影响BDC的预后因素较多，年轻、对光反应存在、入院格拉斯哥昏迷评分较高、无窒息史、24h内手术的患者预后较好［27］，而合并蛛网膜下腔出血可能为预后差的一个独立危险因素，而术后24h内维持ICP、CPP、血糖、乳糖水平在正常范围内，有助于促进恢复［28］。

4.结语

BDC在救治重型颅脑损伤中具有重要的作用，能显著扩大颅腔容积、降低ICP、提高CPP和脑组织氧分压，但是现有研究未能证实其显著改善患者预后的作用，可能仅能担任减少继发性损伤的角色。

参考文献

[1]MiyazakiY.Bifrontalexternaldecompressionfortraumaticbrainedema[J].JpnJSurg,1971,1(2):83-92.

[2]CavusogluH,KayaRA,TürkmenogluON,etal.Valueofearlyunilateraldecompressivecraniectomyinpatienlswithseveretraumaticbraininjury[J].UlusTravmaAcilCerrahiDerg,2010,16(2):119-124.

[3]MascarenhasS,VilelaGH,CarlottiC,etal.ThenewICPminimallyinvasivemethodshowsthattheMonro-Kelliedoctrineisnotvalid[J].ActaNeurochirSuppl,2012,114:117-120.

[4]WeintraubD,WilliamsBJ,JaneJJr.Decompressivecraniectomyinpediatrictraumaticbraininjury:areviewoftheliterature[J].NenroRehabilitation,2012,30(3):219-223.

[5]LazaridisC,CzosnykaM.Cerebralbloodflow,braintissueoxygen,andmetaboliceffectsofdecompressivecraniectomy[J].NeurocritCare,2012,16(3):478-484.

[6]CsókayA,EmelifeonwuJA,FügediL,etal.Theimportanceofveryearlydecompressivecraniectomyasapreventiontoavoidthesuddenincreaseofintracranialpressureinchildrenwithseveretraumaticbrainswelling(retrospectivecaseseries)[J].ChildsNervSyst,2012,28(3):441-444.

[7]WhitfieldPC,PatelH,HutchinsonPJ,etal,Bifrontaldecompressivecraniectomyinthemanagementofposttraumaticintracranialhypertension[J].BrJNeurosurg,2001,15(6):500-507.

[8]GowerDJ,LeeKS,McWhorterJM.Roleofsubtemporaldecompressioninsevereclosedheadinjury[J].Neurosurgery,1988,23(4):417-422.

[9]YooDS,KimDS,ChoKS,etal.Ventricularpressuremonitoringduringbilateraldecompressionwithduralexpansion[J].JNeurosurg,1999,91(6):953-959.

[10]JiangJY,XuW,LiWP,etal,Efficacyofstandardtraumacraniectomyforrefractoryintracranialhypertensionwithseveretraumaticbraininjury:amulticenter,prospective,randomizedcontrolledstudy[J].JNeurotrauma,2005,22(6):623-628.

[11]JaegerM,SoehleM,MeixensbergerJ.Effectsofdecompressivecraniectomyonbraintissueoxygeninpatientswithintracranialhypertension[J].JNeurolNeurosurgPsychiatry,2003,74(4):513-515.

[12]StiefelMF,HeuerGG,SmithMJ,etal.Cerebraloxygenationfollowingdecompressivehemicraniectomyforthetreatmentofrefractoryintracranialhypertension[J].JNeurosurg,2004,101(2):241-217.

[13]UshewokunzeS,SgourosS.Braintissueoxygenationchangesinchildrenduringthefirst24hfollowingheadinjury[J].ChildsNervSyst2009,25(3):341-345.

[14]LubilloS,BlancoJ,LópezP,etal.DoesdecompressivecraniectomyimproveotherparametersbesidesICP?Effectsofthedecompressivecraniectomyontissularpressure?[J].MedIntensiva,2011,35(3):166-169.

[15]MarshallLF,MarshallSB,KlauberMR,etal.Anewclassificationofheadinjurybasedoncomputerizedtomogaphy[J].JNeurosurg,1991,75(1s):S14-S20.

[16]隗世波，陈宇，周游，等.双侧标准外伤大骨瓣开颅术治疗特重型颅脑损伤体会[J].中外医学研究，2013，11(5):129-130.

[17]杨光宇,汪志军,孙连秋,等.急重型颅脑损伤双侧一次开颅治疗的体会[J].中华神经外科疾病研究杂志,2008,13(11):690-691.

[18]范晓峰，黄强戴，伟民，等.双侧标准外伤大骨瓣开颅术中自体骨瓣临时回纳脑保护作用的探讨[J].浙江医学，2013，35（5）：370-372.浙

[19]杨春盛,彭玉峰,丁之明.冠状开颅双侧同时减压术治疗颅高压脑疝的体会[J].现代医院,2005,5(8):27-28.

[20]王忠诚.王忠诚神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社,2005:365-490.

[21]CooperDJ,RosenfeldJV,MurrayL,etal,Decompressivecraniectomyindiffusetraumaticbraininjury[J].NEnglJMed,2011,364(16):1493-1502.

[22]BaoYH,LiangYM,GaoGY,etal.Bilateraldecompressivecraniectomyforpatientswithmalignantdiffusebrainswellingafterseveretraumaticbraininjury:a37-casestudy[J].JNeurotrauma,2010,27(2):341-347.

[23]AkyuzM,UcarT,AcikbasC,etal.Effectofearlybilateraldecompressivecraniectomyonoutcomeforseveretraumaticbraininjury[J].TurkNeurosurg,2010,20(3):382-389.

[24]李建民,李天栋,白红民,等.双侧平衡去骨瓣减压术治疗重型闭合性颅脑损伤[J].中国临床神经外科杂志,2006,11(2):65-67.

[25]YatsushigeH,TakasatoY,MasaokaH,etal.Prognosisforseveretraumaticbraininjurypatientstreatedwithbilateraldecmpressivecraniectomy[J].ActaNeurochirSuppl,2010,106:265-270.

[26]EckerRD,MulliganLP,DirksM,etal.Outcomesof33patientsfromthewarsinIrapandAfghanistanundergoingbilateralorbicompartmentalcraniectomy[J].Neurosurg,2011,115(1):124-129

[27]RosenthalG.Long-termoutcomesfollowingdecompressivecraniectomyforseveretraumaticbraininjury-howlongshouldwewaittoevaluateresults?[J].CritCareMed,2011,39(11):2575-2576.

[28]YatsushigeH,TakasatoY,MasaokaH,etal.Prognosisforseveretraumaticbraininjurypatientstreatedwithbilateraldecompressivecraniectomy[J].ActaNeurochirSuppl,2010,106:265-270.