急性有机磷中毒的临床抢救

急性有机磷中毒的临床抢救

姚新阳

姚新阳（浙江省武义县第一人民医院急诊科浙江金华３２１２００）

【中图分类号】Ｒ９７９．３【文献标识码】Ａ【文章编号】１５５０－１８６８（２０１４）１０

【摘要】急性有机磷中毒（ＡＯＰＰ）是常见内科危急重症，有机磷农药中毒患者应及时洗胃，清除有机磷毒物。阿托品应用的原则：早期使用，宁多勿少，宁快勿慢，反复足量，迅速达到阿托品化。必须全面观察病情变化，采取综合治疗措施才能收到满意的效果。２０１０年１月～２０１３年１２月收治急性有机磷中毒患者１１０例．【关键词】资料与方法处理特效解毒药本组患者１１０例，男４１例，女６９例。年龄２０～６８岁，平均３８．９岁。有机磷中毒农药为：甲基乙硫磷中毒５０例，敌百虫中毒１８例，辛硫磷３０例，甲胺磷＋敌敌畏１２例。皮肤接触中毒３５例。就诊时间：皮肤接触中毒患者在症状出现后３０分钟内就诊。中毒程度和分类标准：按照《实用内科学》诊断标准，重度者６０例（５４．５５％）。中度２３例（２０．９０％）。轻度２７例（２４．５４％）。治疗方法：皮肤接触中毒者用清水洗净皮肤。口服中毒者用清水洗胃，反复冲洗直至洗液无色、无味为止。洗胃液总量２００００～５００００ｍｌ。洗胃后注入５％硫酸镁４０ｍｌ导泻，洗胃同时，给予阿托品，首次剂量轻度１～５ｍｇ，中度４～１０ｍｇ，重度１０～２０ｍｇ，静脉注射，５～１５分／次。达到阿托品化后逐渐减量或延长给药时间。中、重度患者应用解磷定，首剂１～１．５ｇ／日静滴，连用３～５天。同时结合输液等综合治疗。结果：治愈１０８例（９８．１８％），死亡２例（１．８１％）。死亡者为重度口服中毒患者。

讨论有机磷农药中毒的抢救：１一般处理：１．１中断接触皮肤污染者，脱去衣物，立即用２％碳酸氢钠溶液（敌百虫中毒忌用）、肥皂水或清水清洗（包括头发、指甲）；如有眼污染，可用生理盐水或清水彻底冲洗。１．２催吐患者神志清楚且能合作时，饮温水３００～５００ｍｌ，然后自己用手指、压舌板或筷子刺激咽后壁或舌根诱发呕吐，如此反复进行，直到胃内容物完全吐出为止。患者处于昏迷、惊厥状态时不应催吐。１．３洗胃口服中毒要彻底洗胃，洗胃应尽早进行，最好在中毒后６ｈ内，口服中毒患者，无论中毒时间长短、病情轻重，均应彻底洗胃。对昏迷病人洗胃前应先插人气管插管，防止误吸。必要时（胃管插入困难、口服量超过５００ｍｌ等）应紧急剖腹造口洗胃［１］。洗胃开始１～２小时一次，以后３～４小时一次，重者用３～５天，至引流液无味。１．４导泻ＡＯＰＰ患者导泻效果多不理想，目前主张胃管注入硫酸钠２０～４０ｇ，或注入２０％甘露醇２５０ｍｌ，观察３０ｍｉｎ，如无导泻作用，则再追加生理盐水５００ｍｌ，未便泻者４～６ｈ后重复一次至便泻出现，导泻不能奏效时，可用０．１％～０．２％肥皂水５００～１０００ｍｌ高位灌肠［２］。

２特效解毒药的应用２．１氯磷定：复能剂的用药原则为：（１）及早用药，超过４８ｈ中毒酶老化不易重新活化。

（２）首剂足量。一般推荐肌肉注射，如有休克、呼吸衰竭时可缓慢静脉注射（约２０～３０分钟）［３］。ＷＨＯ对肟类复能剂治疗推荐方案为：首先氯解磷定给３０ｍｇ／ｋｇ的负荷剂量，然后以８ｍｇ／（ｋｇ·ｈ）的速度静脉连续给药。（３）重复用药。

氯解磷定半衰期为１．０～１．５ｈ。突击量给予采用多部位肌肉注射，重度中毒者和中间型综合征可给予氯磷定１ｇｉｍ，ｑｌｈ，连续３次后改为１ｇｉｍ，ｑ２ｈ，连续３次后改为１ｇｉｍ，ｑ３ｈ，连续三次，以后１ｇｉｍ，ｑ３－６ｈ；中度中毒者应用氯磷定１ｇｉｍ，ｑ３～４ｈ；轻度中毒者１ｇｉｍ，ｑ３～６ｈ。文献报道用药至ＣｈＥ活力稳定在５０％～６０％以上，临床症状消失，即可减量停药。不必过分强调中毒３天后酶老化不能复活观点；中、重症患者可延时应用胆碱酯酶复能剂５～７天。不要因农药的种类而忽视复能剂使用，如乐果、敌敌畏、敌百虫、马拉硫磷的急性中毒时，现认为中毒酶可部分复活，但是仍建议使用复能剂［４］。

２．２阿托品２．２．１阿托品用量：轻度中毒，阿托品２～５ｍｇ皮下或静脉注射，每１～２ｈ１次；阿托品化后０．５ｍｇ，每４～６ｈ皮下注射１次。中度中毒５～ｌ０ｍｇ立即静注，每１５～３０ｍｉｎ１次静注；阿托品化后，０．５～１ｍｇ每４～６ｈ１次皮下注射。重度中毒立即１０～２０ｍｇ静注，５～ｌ０ｍｇ每１０～３０ｍｉｎ１次静注，阿托品化后，０．５～１ｍｇ每２～６ｈ１次皮下注射。有机磷中毒达到阿托品化以后，仍可继续给一定量的阿托品维持，视病情稳定后再减少给药剂量，延长给药间隔时间，一般维持６～２４ｈ，长可达５～７天，乐果中毒，阿托品化维持７～ｌ０天。直到症状消失后停药。

２．２．２判断阿托品化的可靠指征：轻度躁动，意识障碍减轻或意识一度清醒者；检查发热３８Ｃ以上；压迫眶上神经出现反应；观察口干与腋下有无汗液；心率在８０～１００次／分。阿托品化应本着“宁多勿少”的原则。

２．３长效托宁作用比阿托品强，毒副作用小，无加快心率的副作用，给药方法为：首次剂量，轻度中毒ｌ～２ｍｇ，中度中毒２～４ｍｇ，重度中毒４～６ｍｇ；重复用药剂量，中度中毒１～２ｍｇ，重度中毒２ｍｇ。

本文１１０例痊愈患者阿托品维持时间３～１０天。未见反跳现象。阿托品化与阿托品中毒难以区分，在使用中应严密观察患者的病情变化。患者出现高热、狂躁、皮肤干燥、无汗、尿潴留时心律不加快反而减少，应考虑阿托品中毒。

本文２例患者阿托品中毒，经减量后康复。本文发生吸入性肺炎２例，可能与洗胃时体位不正确和患者配合不当有关，经抗炎治疗后痊愈。上消化道出血８例，洗胃时损伤了胃黏膜或应急性溃疡所致，经抗酸止血治疗痊愈。呼衰３例、低钾２２例、心房纤颤４例，经对症处理后好转。胆碱酯酶复能剂氯磷定、解磷定对毒蕈样、烟碱样及中枢神经症状均有较好的作用，能置换中毒酶的磷酰基、使胆碱酯酶恢复活性，对胆碱酯酶有较好的活化作用。采取分次应用、足量给药，胆碱酯酶活性达到６０％以上可考虑停用或减量。使用时要注意稀释后缓慢静推，不可过快，否则也会引起呼吸抑制而死亡，本组３例解磷定用法不当引起呼吸衰竭，经积极抢救痊愈出院。

总之，有机磷毒物毒性大，中毒后病势凶险，如不及时抢救或救治不当，病人可在短期快速死亡。在磷毒物中毒的急救中，除尽早充分清除有机磷毒物，维持呼吸、循环功能和对症治疗外正确、及时地应用解毒药物，是抢救成功的关键。阿托品应用的原则：早期使用，宁多勿少，宁快勿慢，反复足量，迅速达到阿托品化。必须全面观察病情变化，采取综合治疗措施才能收到满意的效果。