经皮椎间孔镜技术治疗腰椎病变的进展分析

经皮椎间孔镜技术治疗腰椎病变的进展分析

林秀生

黑龙江省鹤岗鹤矿医院兴安分院154100

摘要：腰椎类病变，是一种常见的骨科类疾病。这类病症通常会给人们正常生活造成较大的影响。目前临床医学治疗中，已经可以运用非手术方法对人类的腰椎间盘疾病实现全面治疗。但是对于一些特殊类型的患者，必须采取手术方式进行救治。手术法治疗腰椎间盘类疾病，虽然有一定优点，但是也存在风险。目前医学界广泛采用的经皮椎间孔镜技术能有效避免传统手术法存在的多种不良影响，完成对无法接受非手术治疗方式的病患的治愈。

关键词：经皮椎间孔镜技术；腰椎病变；治疗方式

随着目前社会人们工作的强度和压力的逐渐增大，人类身体的腰部疾病频发成了一个普遍现象，而且还有着愈演愈烈的趋势。传统的手术方式治疗腰椎类疾病，手术周期较短，但是术后疾病复发的几率较大，且恢复缓慢，所需治疗费用较高。经皮椎间孔镜治疗法能有效避免传统治疗手段中存在的不足，对患者的伤害较传统方法明显减少，因而得到了目前医学界的广泛采用。本文即将针对经皮椎间孔镜技术对腰椎病变的治疗进行简要探讨。

1手术体位

合适的手术体位既方便术者操作，又不会额外增加患者的痛苦。经皮椎间孔镜手术，可采用俯卧位或侧卧位。目前国内外大多数采用俯卧位，可能与临床医生已习惯传统手术的体位有关，也有学者采用侧卧位。高国勇等认为采用俯卧位使胸腹部垫空，腰部稍后凸，使椎间隙后侧充分张开，可扩大穿刺区的面积。Matsumoto等认为侧卧位垫枕，有利于开放患侧椎间孔，可以使硬膜囊偏向对侧，有利于术中操作，手术安全性相对较高。楚磊等比较俯卧位和侧卧位下手术，发现两种体位疗效相当，但患者俯卧位术中极其不适发生率远高于侧卧位。对于股神经牵拉试验阳性的患者，如果术中采取俯卧位，患者可能无法忍受。而侧卧位的缺陷是不能一次体位行双侧病变的操作。故临床应根据患者的具体情况选择手术体位。

2适用范围及局限性

2.1治疗LDH

经皮椎间孔镜技术最初用于治疗LDH，目前临床治疗及研究最多的仍然是该病，且在国内外均获得了满意的临床疗效。刘宝平等通过肌电图观察到术后神经传导速度（NCV）增快，远端潜伏期（DL）缩短，客观说明了患者术后神经肌肉功能均明显改善。YESS技术最佳适应证为包容性椎间盘突出、后纵韧带下型椎间盘突出、椎间孔内和椎间孔外的极外侧型椎间盘突出。TESSYS技术几乎适用于所有类型的LDH，包括巨大型、脱出型等。

PELD还可用于传统开放性手术等治疗后的腰椎间盘突出复发的患者。Hoogland等对262例术后复发性腰椎间盘突出症患者行PELD治疗并随访2年，术后患者优良率达85.71%，术后11例复发，复发率为4.62%。Shin等应用PELD治疗41例开放手术后LDH复发的患者，随访16个月，根据Macnab标准，总体优良率为90.2%，提议PELD可替代传统的开放手术。

由于PELD在局麻下进行手术，术中患者保持清醒，麻醉方面对生命体征影响较小，且手术创伤小，故对于高龄或者全身情况欠佳的LDH患者有明显的优势，比如LDH合并严重的肺部疾病

2.2经皮椎间孔镜技术的局限性

经皮椎间孔镜手术需经细小的工作通道，可到达的病变靶点及操作空间有限，术中还需要与患者沟通等特点，故禁用于脊柱滑脱、椎管内严重粘连、精神病患者等。对腰椎管狭窄症疗效欠佳。既往认为L5S1节段手术操作时会受髂骨和L5横突的阻碍，操作难度很大，有学者将髂骨过高的L5S1椎间盘突出症列为禁忌，但ChenHT等行椎板间入路治疗123例L5S1椎间盘突出症患者，平均手术成功率95.65%。可见对于L5S1节段的病变，可考虑选择经椎板间入路。

3手术中的注意事项

经皮椎间孔镜技术在治疗腰椎类疾病方面虽然有着很多优点。但实际使用过程中，如果不能准确把握相关技术的操作，也极有可能会对患者造成伤害。因此，手术前后，一定要对易发生事故的步骤进行严格的注意，以减小对患者的二次伤害。

3.1对患者神经根部的损坏

采用经皮椎间治疗法，如果不能对技术的使用进行精确的控制，将会对患者的神经根造成严重的损伤，据相关数据显示，利用经皮椎间技术对腰椎疾病进行治疗，出现并发症的几率最高可达百分之二十。这主要是由于扩张过程中对患者神经部位的挤压以及穿刺过程中，对患者神经的刺伤所造成的。另外手术过程中的病变部位凝热过程也可能会产生带有毒性的产物，这些物质存留在人体中，也会对患者的神经部位造成影响。甚至可能引起患者的神经功能永久丧失。为了防止这种现象的发生，医护工作人员在手术过程中，必须严格按规定进行操作。手术进行中，也要注重与患者的交流，当患者出现不正常的疼痛状况时，应立即停止相关操作，避免对患者造成伤害。术前应充分评估手术节段的椎间隙高度，术中使用相应尺寸的工作套筒，切勿千篇一律；术中充分灌洗出椎间盘内的毒性代谢产物以及热凝时的副产物；上关节突的处理是TESSYS技术成功的关键，操作时应注意环钻的前端在正位X线透视监测下，向内不能越过同侧椎弓根内缘连线，以免损伤神经根和硬膜囊；每使用射频消融2～3次应打开1次吸引器开关，避免热损伤；通过技术优化避免神经损伤，有报道使用靶向穿刺技术治疗237例LDH和漂移技术（floatingretractiontechnique，FＲT）治疗154例LDH，均无1例神经损伤发生。

3.2术后椎间隙感染

由于创伤小、出血少等优势，经皮椎间孔镜术后椎间隙感染较传统开放手术明显少见，发生率0.12%～1.02%。ChoiKB等通过PELD术后出现的9例化脓性椎间盘炎结合既往文献分析认为感染与穿刺针或者导丝进入了肠管、器械污染、术中手套破裂、器械长时间频繁通过工作通道引起组织细胞损伤、过多的围观者和术中因C型臂X线机频繁的转动扬起的尘埃、术区周围皮肤有炎症等相关。并指出预防在于保持干净的手术环境、术中规范操作、戴双手套、怀疑穿刺针进入肠管时选择一种抗生素加入盐水中灌洗。有报道，使用生理盐水3000ml+庆大霉素16万U作为术中灌洗液可防止椎间隙感染的发生

3.3解压不彻底及术后复发

对于LDH患者，解压不彻底常由于没有彻底清除突出的椎间盘组织，或者忽略对侧隐窝的处理，国外报道复发再手术率2.4%～8.5%。对于神经根管狭窄患者，可能与未把握好手术终止时间、椎间孔成形不充分有关。温冰涛等认为残存的椎间盘组织发生退变，当椎间应力增加时由纤维环和后纵韧带薄弱处挤出是LDH术后复发的主要机制。预防：（1）术中通过多角度清除病灶，注重探查侧隐窝；（2）把握好手术结束时间点，多个学者主张以硬膜囊和神经根随心脏搏动良好作为手术结束时间点；（3）尽管PELD创伤小，术后可立即行走，但应带腰围，避免过度活动，给纤维环及后纵韧带等创造修复的条件。

3.4其他

如操作不慎，术中还可能会引起腹腔脏器损伤、硬膜囊破裂、血管损伤、导针断裂等。预防在于规范操作，术中随时应该知晓穿刺针或其他器械的所在位置，发现异常时，应及时调整。

4结语

经皮椎间孔镜治疗技术，对腰椎病变的治疗具有相对较强的疗效，并且对患者的影响相对较小。为了使其更好的发挥出高水平的治疗作用。在实际手术工作进行中，医护人员应严格控制手术中的操作手法，以减小对患者不必要的伤害。同时，也进一步促进我国医学行业的进步与发展。

参考文献：

［1］周跃，李长青，王建，等.经皮椎间孔成形术治疗L5S1神经根管狭窄症［J］.中国脊柱脊髓杂志，2009，5：345－349.

［2］谢旭华，雷云坤，刘伟，等.椎间孔镜下椎间盘髓核摘除、射频热凝纤维环成形术治疗腰椎间盘源性痛的临床疗效［J］.中国矫形外科杂志，2012，9：856－858.

［3］刘昊楠，林欣，闫家智，等.经皮椎间孔镜与显微镜下手术治疗腰椎间盘突出症近期疗效对比［J］.中国骨与关节杂志，2013，1：30－43.