右美托咪定应用于高龄手术患者麻醉的研究进展

右美托咪定应用于高龄手术患者麻醉的研究进展

阳文誉

（桂林市中西医结合医院；广西桂林541004）

摘要：右美托咪定是临床常用的一种麻醉药物，其有利于改善肠蠕动减缓，同时也可预防术后患者躁动以及恶心呕吐等不良反应，对患者心脑血管有较好的保护作用，可维持血流动力学稳定。对于高龄患者来说，右美托咪定不会产生呼吸抑制反应，适用于各类心脏手术以及非心脏手术。本文主要分析了右美托咪定在高龄手术患者临床麻醉方面的应用进展，希望有所帮助。

关键词：手术麻醉；高龄患者；右美托咪定；研究进展

随着现阶段生物医疗科技的持续发展与进步，药物品种与剂型也由原来的相对单一变得日趋繁多，临床用药安全也成为社会关注的一个焦点问题。近几年来，不少医学研究和文献报道表明盐酸右美托咪定可抑制交感神经兴奋性，增强迷走神经兴奋性，并具有促心率减缓、镇静镇痛、减少心肌耗氧量和降血压等一系列药理特性，不会过度干扰患者自主呼吸[1~2]。除此之外，在临床麻醉中联合其他镇痛药物，可有效降低阿片类镇痛药物使用量，并进一步优化术中患者的血流动力学参数，降低心肌缺血发生率，稳定体循环，对患者神经器官有良好的保护效果，这对于高龄手术患者来说具有积极的临床意义。本研究以高龄手术患者为对象，综述了右美托咪定在不同条件下的应用进展。

1右美托咪定在区域麻醉方面的应用

麻醉临床对于需行低位手术麻醉的高龄患者多采用椎管内麻醉方案，这是常用的一种麻醉方法，通过合理选取药物可保证临床镇痛效果，同时也可发挥适度镇静作用。然而从患者角度来看，倘若在手术过程中逐渐清醒，就会难以避免地出现烦躁、焦虑、担忧、恐惧等一系列不良情绪和心理问题，难以积极配合临床手术治疗工作，并且会导致术后心理创伤。所以适当的镇静对于高龄患者是必不可少的，通过镇静效果可维持呼吸系统和循环系统稳定性，消除麻醉过程中出现的不良记忆[3]。临床研究[4]发现，对于行腰麻手术的高龄病例先应用1μg/kg右美托咪定作镇静处理，可增强脊髓麻醉效果。分析其原因主要是盐酸右美托咪定能够加快腰麻药物起效速度，明显缩短药物起效时间，同时腰麻效果衰退时间也有明显延长，阻滞起效时间随之缩短，这一过程呈现出剂量依赖性特点。另外也有文献报道[5]认为合理应用盐酸右美托咪定有利于延长腰麻持续时间，但是应警惕手术患者的高龄因素，临床应充分重视过度镇静或者心动过缓等危险。国内研究人员以经尿道前列腺电切术的高龄患者为观察对象，对比了腰麻手术中咪达唑仑与盐酸右美托咪定的应用效果，数据表明右美托咪定镇静效果更为显著，对于患者的自主呼吸亦无明显抑制作用，且腰麻药物持续时效较咪达唑仑更佳。一项随机双盲对照研究[6]表明，同时采用咪达唑仑与盐酸右美托咪定镇静，盐酸右美托咪定组阻滞起效时间明显缩短，衰退时间相应延长，咪达唑仑组仅可保证镇静效果。王两忠等[7]观察腰硬联合麻醉的高龄患者应用盐酸右美托咪定的效果，数据显示负荷剂量的右美托咪定可有效控制手术患者BIS值，持续输注给药的情况下手术操作遗忘率高达55%~75%，且患者血流动力学更为稳定。

2右美托咪定在全麻手术中的应用

右美托咪定用于全麻手术有利于维持血流动力学稳定，降低插拔管时患者的应激反应，同时也可降低全麻药物用量，对于心肌有一定的保护作用，具有多重作用机制。右美托咪定协同全麻药物对于合并冠心病或者高血压的高龄人群尤为适用，因为右美托咪定具有降血压效果和减缓心率的作用，其作用机制为激动交感神经末梢突触前膜上的α2肾上腺能受体，降低交感神经活性，可有效抑制去甲肾上腺素的释放，减缓手术应激反应导致的心率过快以及血压过高问题，良好维持血流动力学参数[8~9]。研究[10]表明，行上腹部手术的高龄冠心病患者接受右美托咪定持续静注后可有效控制自主神经变异性，抑制因手术应激源引起的心脏自主神经功能受扰问题，对心肌有良好的保护效果。麻醉诱导前按照0.4μg/kg的剂量静注右美托咪定可缓解腹腔镜胆囊手术患者的应激反应程度，对高龄患者效果尤为显著，可最大限度降低心脑血管意外事件发生率。右美托咪定辅助作用下麻醉药物用量明显减少，同时以芬太尼为主的阿片类镇痛药物给药量也明显降低；麻醉诱导前给予右美托咪定还可降低冠脉搭桥术患者术中芬太尼约三分之一的药物用量。此外有学者发现以0.3~0.6μg/kg的剂量给药后，右美托咪定可降低异氟烷最低肺泡有效浓度。右美托咪定产生麻醉作用的途径可能是利用α2-AR介导咪唑啉受体，有效降低麻醉药物吸入用量[11]。一般情况下芬太尼以及丙泊酚等麻醉维持药物均会对高龄患者自主呼吸产生不良影响和抑制效果，导致拔管时间延迟，复苏时间明显延长，而且插拔管时容易引起血流动力学参数的较大波动。右美托咪定可抑制机体交感神经活性，防止插拔管应激反应引起血流动力学不稳的情况[12]。

3右美托咪定在麻醉期的应用

围麻醉期患者往往会出现强烈的应激反应，其原因主要在于疼痛或者气管导管留置，导致心率过快、血压过高，心肌氧供需求不平衡。此种情况下高龄患者发生心肌缺血以及心律失常等心血管意外等相关并发症的几率明显升高，同时未合并基础疾病的高龄人群发生心血管意外的几率也进一步提升[13]。小剂量给予镇静药物对于患者而言效果不明显，大剂量应用咪达唑仑等镇静药物则会产生呼吸抑制问题，此类反应大多为一过性，但同样会引起麻醉风险问题，麻醉复苏时间随之延长。围拔管期给予右美托咪定可有效控制血压波动，无呼吸系统受抑等不良反应情况，拔管安全性明显提升，这对于高龄高血压人群来说尤为重要。一项研究[14]发现老年胸科手术患者应用右美托咪定后躁动评分大幅降低，血流动力学相对平稳，拔管时产生的应激反应程度减轻。

4右美托咪定在术后镇痛方面的应用

完善、合理的术后镇痛方案对于高龄患者而言极为重要。一般来说，阿片类镇痛药物有较大几率引起呼吸抑制问题。一项研究[15]以膝关节镜手术的高龄患者为观察对象，术后给予右美托咪定后患者均对镇痛效果表示满意。另有学者发现全髋关节置换术后高龄患者伴有程度各异的术后疼痛，给予芬太尼联合右美托咪定静脉持续输注后镇痛效果满意，且用药安全性较高，芬太尼用量较常规对照组更少，自控镇痛效应得到有效改善[16]。此外，腹主动脉手术后给予右美托咪定静注可有效缓解高龄患者术后疼痛，其有效性以及安全性相比于芬太尼更为突出；采用硬膜外自控镇痛并给予右美托咪定+布比卡因，可降低阿片类药物用量，减少潜在性呼吸抑制问题，对老年开胸手术患者有良好的镇痛效果[17]。由此可见，右美托咪定用于术后镇痛有利于降低阿片类镇痛药物用量，减少其他药物相关不良反应，最大限度提升术后镇痛效果和用药安全性。

5右美托咪定在困难气道中的应用

一般情况下困难气道老年病例在清醒镇静诱导状态下实施纤支镜检查会出现不适感，应激反应状态下可能导致心血管反应发作，情况严重者或出现心脑血管意外事件，同时患者插管条件相对较差，往往需应用镇痛镇静药物。但是大多数常规镇静药物伴随呼吸抑制作用，难以有效保持患者的自主通气[18]。当前不少观点倾向于使用右美托咪定尽量保持患者舒适感，提高患者临床配合度，同时也有利于维持自主通气效果，患者在插管期间耐受性明显提升。临床研究[19]表明给予丙泊酚靶控输注的同时应用右美托咪定(给药计量为1μg/kg，持续用药10min)，对于困难气道气管插管的老年患者可收到满意的镇痛镇静效果，且右美托咪定具有更好的耐受性、镇静效果和自主呼吸维持效应。大部分观点认为给予负荷剂量(0.8μg/kg)的右美托咪定后，继续以同样剂量的药物持续输注，可保障血流动力学参数，辅助完成插管操作[20]。此外，清醒状态下行纤支镜插管时给予右美托咪定可维持循环稳定，无呼吸抑制，患者舒适度较高，用药安全性也值得肯定，但仍需要通过多中心实验来证实高龄患者应用右美托咪定的合适剂量和用药安全性。

6小结

诸多临床实践发现，右美托咪定对于神经系统有较好的保护作用，预用药以及后用药均可积极有效地对抗缺血性脑损伤。右美托咪定具有良好的镇静效果，对患者自主意识无负面干扰，对于心脑血管合并症、心脏类手术、重症监护病房以及非心脏手术的老年患者均有满意的应用效果。但临床应坚持研究分析不同给药方式下右美托咪定的适宜剂量和用药时机，关于右美托咪定长期用药安全性的系统性大样本对照研究也有待于进一步深入。相信随着临床药学与应用的不断深入，右美托咪定的药理特性将更为全面和深刻地被人们认识，临床用药适应证也将得到扩展，在不同年龄段的麻醉手术中也将有更为广泛的应用。

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