低温可调钠预防透析中低血压疗效的观察

低温可调钠预防透析中低血压疗效的观察

方红艳沈渝曾敏帅晓莉余艳红

方红艳沈渝曾敏帅晓莉余艳红（崇州市人民医院血液透析室四川成都６１１２００）中图分类号Ｒ４７３文献标识码Ａ文章编号１６７２－３７８３（２０１５）０７－０４０６－０２

【关键词】血液透析低温可调钠低血压ＡｄｊｕｓｔａｂｌｅｈｙｐｏｔｈｅｒｍｉａｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎＯｂｓｅｒｖａｔｉｏｎｓｏｄｉｕｍｄｉａｌｙｓｉｓｈｙｐｏｔｅｎｓｉｏｎｅｆｆｅｃｔＦａｎｇＨｏｎｇｙａｎＳｈｅｎｙｕＺｅｎｇｍｉｎＳｈｕａｉＸｉａｏｌｉＹｕＹａｎｈｏｎｇＣｈｏｎｇＣｉｔｙＰｅｏｐｌｅ＇ｓＨｏｓｐｉｔａｌｈｅｍｏｄｉａｌｙｓｉｓ【Ａｂｓｔｒａｃｔ】ＯｂｊｅｃｔｉｖｅＤｉｓｃｕｓｓｉｏｎａｄｊｕｓｔａｂｌｅｌｏｗｓｏｄｉｕｍｄｉａｌｙｓｉｓｏｃｃｕｒｒｅｄｉｎｔｈｅｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎｏｆｄｉａｌｙｓｉｓｈｙｐｏｔｅｎｓｉｏｎ．ＭｅｔｈｏｄｓＣｈｏｏｓｅｃｏｎｖｅｎｔｉｏｎａｌｄｉａｌｙｓｉｓｇｒｏｕｐａｎｄｌｏｗａｄｊｕｓｔａｂｌｅｓｏｄｉｕｍｄｉａｌｙｓｉｓ（ｓｔｕｄｙｇｒｏｕｐ）ｃａｓｅｓａｎｄ６００ｃａｓｅｓｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ，３０ｔｉｍｅｓ，ａｎｄｓｙｍｐｔｏｍｓｔｏｍｏｎｉｔｏｒｃｈａｎｇｅｓｉｎｄｉａｌｙｓｉｓａｆｔｅｒｄｉａｌｙｓｉｓｐａｔｉｅｎｔ＇ｓｂｌｏｏｄｐｒｅｓｓｕｒｅａｎｄｒｅｃｏｒｄｔｈｅｏｃｃｕｒｒｅｎｃｅｏｆｎｕｒｓｉｎｇｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎｓｒｅｑｕｉｒｅｄｃａｓｅｓ．ＲｅｓｕｌｔｓＴｈｅｒａｔｉｏｏｆｏｂｓｅｒｖｅｄｇｒｏｕｐｈａｄｈｙｐｏｔｅｎｓｉｏｎｄｕｒｉｎｇｄｉａｌｙｓｉｓ７．０，ｗｉｔｈｔｈｅｃｏｎｔｒｏｌｇｒｏｕｐ（２０．６）ｗａｓｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙｌｏｗｅｒｃｏｍｐａｒｅｄｔｏ（Ｐ＜０．００１）；ｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎｇｒｏｕｐｉｎｂｏｔｈｄｉａｌｙｓｉｓａｎｄｐｏｓｔ－ｄｉａｌｙｓｉｓｓｙｓｔｏｌｉｃａｎｄｄｉａｓｔｏｌｉｃｂｌｏｏｄｐｒｅｓｓｕｒｅｃｏｍｐａｒｅｄｗｉｔｈｔｈｅｃｏｎｔｒｏｌｇｒｏｕｐｈｉｇｈｅｒ（Ｐ＜０．０５）．ＣｏｎｃｌｕｓｉｏｎＡｄｊｕｓｔａｂｌｅｌｏｗｓｏｄｉｕｍｄｉａｌｙｓｉｓｃａｎｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙｒｅｄｕｃｅｔｈｅｉｎｃｉｄｅｎｃｅｏｆｄｉａｌｙｓｉｓｈｙｐｏｔｅｎｓｉｏｎ．【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】ＨｅｍｏｄｉａｌｙｓｉｓＬｏｗｔｅｍｐｅｒａｔｕｒｅｓｏｄｉｕｍｔｒａｎｓｅｒＨｙｐｏｔｅｎｓｉｏｎ

血液透析是抢救急、慢性肾衰竭的最有效的措施之一。随着血液净化技术的提高，血液透析患者逐年递增，但在高危人群（高龄、糖尿病肾病及心功能不全）中，发生低血压的频率明显增加，有时患者不得不提前结束透析，使透析得不到充分，直接影响患者的长期生活质量和存活率，并增加了护理工作量。

我院血透中心２０１４年１月～２０１４年１０月对３０例高危患者采用可调钠透析的方法，旨在观察其在预防透析中低血压、提高血液透析耐受性方面的作用。现报告如下。１资料与方法１．１一般资料选择２０１４年１月～２０１４年１０月在我院透析中心进行维持性血液透析，尽管调节了干体重和抗高血压的药物，仍然在透析过程中频发低血压的患者３０例，年龄≥５６岁。原发病为：糖尿病肾病１５例，慢性肾小球肾炎７例，多囊肾３例，高血压肾病５例。其中，在血液透析期间并发急性左心衰竭患者６例，高血钾２例。男１８例，女１２例，年龄５６～８０岁，透析龄７～９６个月。每周透析２～３次，每次３．５～４ｈ，每次超滤２．０ｋｇ～５．０ｋｇ，透析前和透析中未使用影响血压的药物。

１．２方法所有患者均使用山外山公司生产的ＳＷＳ－４０００Ａ血液透析机，１．６ｍｚ合成膜透析器均一次性使用，透析液流量为５００ｍｌ／ｍｉｎ，血流量为（２００～２５Ｏ）ｍｌ／ｍｉｎ，碳酸盐透析液。按透析模式的不同分为二组。透析模式Ａ组（常温常规组）：透析液温度３７．０℃，透析液钠浓度１４０ｍｍｏｌ／Ｌ［透析模式Ｂ组（可调钠组）：透析液温度３５．５～３６．０℃，透析液钠浓度由１５０ｍｍｏｌ／Ｌ线性下降至透析结束前１ｈ１３５ｍｍｏｌ／Ｌ，匀速超滤。将３０例患者随机进入以上二种透析模式，每种模式各１０次，每例患者每种模式观察１０次，共６００次。

１．３透析低血压的诊断标准［１］透析后平均动脉压下降４．０ｋＰａ以上，或收缩压下降至１２．０ｋＰａ以下，伴或不伴低血压症状，表现为恶心、呕吐、出汗、头晕、乏力、肌肉痉挛，严重时出现面色苍白、大汗淋漓、呼吸困难、不能言语、甚至意识丧失。１．４统计学方法采用检验，Ｐ＜Ｏ．０５为差异有显著意义。２护理干预２．１透析前护理透析前详细询问患者每日进食量、饮水量及降压药的使用情况，并准确称体重，测量血压、脉搏、呼吸和体温，认真做好记录，检查机器性能，备好急救用物。２．２透析中护理严格执行无菌操作及消毒隔离制度，以防感染。密切观察病情变化，双人核对超滤量、设定的钠值和温度，随时巡视患者，询问有无不适，正确分析患者的各种反应症状，对患者提出的问题予以耐心解释。血压低、病情不稳定者随时测量血压、脉搏。２．３发生低血压时的护理一旦发生低血压，在通知医生的同时，立即将患者去枕平卧并偏向一侧，给予吸氧，降低血流量，根据病情减少超滤或停止超滤。按医嘱给予静滴生理盐水或静注５０高渗葡萄糖液，必要时给予白蛋白、血浆、低分子右旋糖苷、升压药等静滴，若处理无效，提早终止透析，同时做好患者的心理护理，密切观察病情变化等。嘱患者下机后平卧１０～１５ｍｉｎ再起床。

起床动作应缓慢，不宜过快，如仍诉头晕无力，血压无明显回升者，可留院观察。３结果两种不同透析模式低血压发生情况比较ｎ（％）

３讨论血液透析时低血压是常见的急性并发症，透析液温度过高、超滤速度过快均会造成透析时低血压［２］，而有效血容量减少则是最重要的原因。有效血容量的变化取决于超滤量以及血管内血浆再充盈率，后者与患者心血管情况、透析液钠浓度、容量状况、血红蛋白、血浆总蛋白等因素相关。高龄老年患者多伴有心血管并发症，血流动力学不稳定，一般营养状况较差，肾性贫血严重，而糖尿病肾病时对血浆渗透压下降的应变能力差、自主神经功能失调、血管调节功能下降，心功能不全患者，特别是超声心动图检查已有左心室舒张功能减退、舒张期充盈差者，低血压的发生率是超声心动图检查正常者的８倍［３］。所以高龄、糖尿病肾病及心功能不全患者在血液透析过程中，更容易发生低血压，是血液透析中低血压发生的高危人群。据报道，低温透析能诱导儿茶酚胺释放，使外周血管收缩，提高外周阻力而稳定血压［４］。低温透析在３５℃以上一般能耐受，但过低可引起患者发抖而不耐受［５］。本组使用３５．５～３６℃的透析液温度，无１例患者出现畏寒、寒颤的表现。我们采用可调钠透析，先高钠后低钠方式，既保证了相对血容量的充足，至透析结束时血浆钠浓度平衡，不至于引起口渴，不增加患者的钠负荷，又避免造成透析间期体重的过度增长，从而明显减少发生低血压的频次。在相同的条件下，低温可调钠透析比常规常温透析更容易达到干体重［６］。在我们观察的二组患者中，低温可调钠透析组低血压的发生率明显低于常温常规组，差异有显著意义（Ｐ＜Ｏ．０１）。因此我们认为，低温透析联合可调钠透析模式，能提高高危患者的心血管稳定性，有效降低透析中低血压的发生率，从而提高患者对血液透析的耐受性，是一种简单、经济的措施，是预防透析低血压的有效方法。

参考文献［１］叶任高，沈清瑞．肾脏病诊断与治疗学［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，１９９４：６２８－６３０．［２３［２］王湄川，刘沧桑．血液透析防止低血压的探索［Ｊ］．中国血液净化，２００４，１１（３）：６０２．Ｅ３［３］王质刚．血液净化学［Ｍ］．第２版．北京：北京科技出版社，２００３：１２９，７７－７８．［４］林爱武，严玉澄，钱家麒．低温透析对改善患者透析过程低血压发生的观察［Ｊ］．中国血液净化，２００３，２（６）：３０１—３０４．［５］叶建明，郁丽霞．低温透析对血液透析中血压及透析质量的影响ＥＪ］．苏州大学学报，２００６，２６（５）：８１２－８１４．