1例颞浅动脉大脑中动脉搭桥加颞肌脑膜贴覆术治疗缺血型烟雾病围手术期护理体会

1例颞浅动脉大脑中动脉搭桥加颞肌脑膜贴覆术治疗缺血型烟雾病围手术期护理体会

管小红陈芹

（苏州九龙医院江苏苏州215000）

【关键词】缺血型烟雾病；围手术期；护理

【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】1007-8231（2017）27-0294-03

烟雾病是一种以双侧颈内动脉末端及大脑前、大脑中动脉起始部动脉内膜缓慢增厚、动脉管腔逐渐狭窄以至闭塞，脑基底部穿通动脉代偿性扩张为特征的疾病[1]。治疗烟雾病的手术方法多样，目前常用术式为颅内－外血管直接旁路移植术及间接血行重建术（包括脑硬膜血管贴敷术、脑颞肌贴敷术、脑肌肉血管贴敷术等）[2]。烟雾病患者临床表现多样，手术方式多样，每个患者的文化背景、心理素质等也是复杂多变的。因此，对于烟雾病患者应采取个体化护理方案。2017年3月我科收治一例以“突发口齿不清伴右侧肢体乏力”为首要症状的青年女性缺血型烟雾病患者，经过手术治疗及个体化护理，收到良好效果，现将护理体会总结如下。

1.病例介绍

患者，女性，28岁，因“突发口齿不清伴右侧肢体乏力1天”于2017年3月4日入院。入院时患者意识清楚，口齿欠清，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反射灵敏，头颅磁共振成像（MRI）示：颅内异常血管影，考虑烟雾病可能大。2017年3月7日在局麻下行DSA全脑血管造影术，术中诊断：缺血性烟雾病。于2017年3月18日在全麻下行左侧颞浅动脉—大脑中动脉搭桥+颞肌脑膜贴敷术，术后转至神经外科重症监护室，患者意识清楚，对答切题，遵嘱活动，头部置硬膜外引流管一根，于3月20日拔除，给予抗感染、止血、护胃、控制血压、预防癫痫、神经营养、营养支持等治疗，维持血压在110～130mmHg之间，中心静脉压维持在8～10cmH2O之间，避免脑过度灌注。患者术后第3天出现言语不能，嗜睡，呼唤睁眼，右侧上肢远端肌力Ⅳ级，近端Ⅲ级，查头颅MR：烟雾病术后，左侧额颞顶叶皮质略肿胀伴脑沟可见高信号影。给予适当脱水降低颅内压力，严格控制血压在110～130mmHg之间，避免过低血压导致新发梗塞，并加强营养支持治疗，留置胃管鼻饲流质。3月27日患者神志清，可交流，无法言语，右上肢肌力Ⅲ级，复查CT提示颞肌贴敷+直接搭桥术后改变，病情好转，转至普通病房。

2.护理

2.1术前护理

2.1.1心理护理有研究表明，患者家属焦躁的情绪以及对患者“过度”的关心常常会给患者的治疗及康复带来负面的影响[3]，而该病患者可能会因精神紧张或哭闹等情绪变化而诱发缺血性发作[4]。因此，良好的心理护理对于烟雾病患者而言是非常必要的。该患者为医务工作者，对烟雾病及相关手术有一定了解，但仍存在紧张、焦虑，对手术及预后充满未知的恐惧，通过鼓励患者表达，理解患者恐惧的感受，向患者及家属介绍成功案例，给予其信心，通过心理疏导该患者恐惧减轻，积极配合治疗。

2.1.2数字减影血管造影（DSA）检查的护理DSA是诊断烟雾病的金标准，是烟雾病患者术前必备的检查[5，6]。由于SSA是侵入性操作，有一定的风险，因此在操作前要做好相关的检查及造影前的准备，术前6h～8h禁食、4h禁水，术晨备皮、使用抗血管痉挛药物及控制癫痫药物，训练病人床上小便，防止术后尿潴留；检查后24h心电监护，严密观察病人意识、瞳孔、尿量及生命体征的变化。由于DSA是在全身肝素化的情况下进行，术后注意观察有无颅内出血的发生，术后绝对卧床休息，沙袋加压包扎穿刺点6h，术肢制动12h，卧床24h，关心安慰患者，消除紧张心理。观察病人穿刺部位的出血情况，穿刺部位血肿是血管穿刺插管最常见的并发症，注意穿刺肢体血运情况，密切观察穿刺肢体的皮肤温度、肤色、足背动脉搏动情况及肢体感觉的变化。嘱病人多饮水，促进造影剂的排出。患者无颅内出血，穿刺部位未发生血肿。

2.1.3术前准备术前禁食、禁水，根据第2天手术台次给予适当的补液；注意避免诱发脑缺血发作的诱因；消除患者紧张情绪，避免发生再出血、缺血或癫痫发作；遵医嘱使用尼莫地平等抗血管痉挛药物，可有效地降低烟雾病患者术后脑血管痉挛发生率；鼓励患者进行深呼吸和咳嗽、咳痰训练。

2.2术后护理

2.2.1体位全身麻醉术后未清醒者取去枕平卧6h，头偏向健侧，便于保持呼吸道的通畅，意识清醒后抬高床头15°～30°以利于静脉回流，减轻脑水肿，头偏向健侧，注意保持患者患侧头部顺直体位，避免不恰当的体位及活动，避免在搭桥的部位及附近施加压力。禁止使用弹力帽固定患者头部伤口，切口应减压包扎，以避免压迫搭桥血管。

2.2.2管路的护理术后留置引流管的目的是引流手术残腔的液体和气体，减少局部的积液[7]。妥善固定头部负压引流管，保持引流管通畅，避免受压、扭曲、脱落，适当制动头部，翻身及护理操作时避免牵拉引流管，观察引流液的量、颜色及性质。该患者于3月20日拔除引流管，引流口处敷料干洁，无渗血渗液。

2.2.3病情观察术后严密观察生命体征及神经症状，包括意识、瞳孔、肌力、肌张力、病理反射等情况。维持血压收缩压在110～130mmHg，因为低血压对再循环非常不利，适当升高血压有利于脑循环和脑功能的恢复，但应特别注意由于异常血流动力学压力致使侧支血管破裂再出血，从而诱发癫痫或肢体活动障碍。如患者出现躁动、昏睡、剧烈头痛、恶心、呕吐、兴奋或嗜睡、血压升高、呼吸减慢、脉搏减慢、意识模糊、对光反射迟钝或消失、双侧瞳孔不等大时,应即通知医生并对症处理。因高热可使患者耗氧量增加而诱发抽搐、惊厥等症状,因此要观察体温变化如有异常情况要及时处理。严格监测体温Q4h，,术后可出现术后吸收热表现为低热,无需特殊处理,嘱患者减少活动量、卧床休息、减少耗氧量、多饮热水、吸氧即可。体温超过38.5℃时,及时给予物理或药物降温等处理并根据医嘱使用抗菌药物。患者术后体温维持在38.0℃左右，予物理降温处理后恢复正常。

2.2.4用药护理遵医嘱用药，术后患者常用丙戊酸钠、乌拉地尔、甘露醇等药物，告知患者所用药物的作用，让其有足够的了解，不得随意调节，如果有疑问，请及时询问。

2.2.5心理护理住院患者的心理状况极不稳定，发生情绪障碍的概率高达四分之一，脑血管疾病不但会导致患者肢体活动障碍还会引起心理的改变。术后患者的一些改变，会使其失去信心，严重影响患者的生存质量。所以术后的心理指导不可忽视。该患者于术后第三天出现颜面部水肿，术区疼痛明显，颅内组织及肌肉处于水肿高峰期，因此出现情绪低落，情绪失控，反复哭泣。告知患者及家属手术的成功，减少对手术的猜忌，避免患者因为焦虑，影响脑部的血液循环；同时告知患者，术后是会有一个水肿高峰期，医生已经采取相应措施以减轻脑水肿，而情绪失控会使脑血管收缩，从而减少脑血流量，不利于疾病的恢复，因此需要控制好情绪，配合治疗。

2.2.6疼痛注意聆听患者的主诉，观察其疼痛的时间，性质，如果轻度疼痛，采取疏导的方法，转移注意力，如果无法克服，及时告知医师，采取药物治疗。患者术后遵嘱使用布托啡诺止痛。

2.2.7饮食术后6～8h内禁食水，防止麻醉反应引起的呕吐，6～8h后进少许水，如无恶心无呕吐，慢慢增加饮水量，后可进食汤类等其他清淡流质。次日给予清淡易消化高营养高蛋白饮食，饮食可逐步由流质变为半流质，增加营养的供给需求。不能经口进食时予以留置胃管，鼻饲营养液，以满足机体需求。

2.3并发症的观察与护理

2.3.1颅内出血颅内再出血原因较多，可能与患者呼吸道不畅、二氧化碳潴留、躁动不安、呕吐、手术中止血不彻底有关，也可能由于颅内自发性侧支血管过度扩张所致微动脉瘤形成及破裂而引起的。如果没有及时发现或处理不当，极有可能导致脑疝发生。因此，术后3d内应嘱患者绝对卧床，避免不良刺激，保持大小便通畅，尽量避免引起颅内压骤然增高的一切诱因。一般颅内再出血多发生在术后24～48h，患者往往有意识改变或出现烦燥不安、麻醉苏醒后又逐渐出现嗜睡、反应迟钝甚至昏迷等现象。一旦患者出现一侧肢体活动障碍、瞳孔不等大、呼吸变深慢、心率加快、血压持续升高，应立即通知医生，并急诊复查CT，做好再次手术止血的准备。该患者术后未发生颅内出血。

2.3.2血管痉挛遵医嘱使用预防血管痉挛的药物钙离子拮抗剂，如尼莫地平，注意观察患者的意识，血压，警惕低血压，勿随意调节药物剂量。

2.3.3术后感染颅内感染多发生在术后3～5d。当患者自述切口疼痛加重或减轻后又加重，应立即检查伤口。若伤口处出现红、肿、压痛或有波动感，即可证实已出现感染。切口愈合不良多与切口局部血运较差有关，临床上常可见到局部切缘坏死结痂、切口敞开等。对这类情况进行医疗及护理操作时，应严格注意执行无菌操作，必要时可予适量抗生素鞘内注射以控制感染。拔引流管时应用无菌纺纱布压迫。术后加强患者的营养，增强患者的抵抗力和保持切口敷料的清洁、干燥，并合理使用抗生素。

2.3.4颜面部水肿在术后48小时内，患者出现颜面部局部水肿，是术后常见的并发症，严重时双眼不能睁开甚至肿胀波及整个颜面部。患者常因视力受限而存在安全隐患，影响生活自理，并且患者切口疼痛、容颜改变，使患者情绪波动较大影响切口愈合。通过抬高床头，调整切口敷料松紧度，遵医嘱使用脱水剂以促进水肿吸收，向患者讲解发生的原因及处理措施，鼓励安慰患者，保持情绪稳定，有利于恢复。

2.3.5脑过度灌注综合征颅内外动脉搭桥术可引起脑血流动力学改变，从而产生高灌注综合征。高灌注综合征是指术后在新灌注区域出现局部脑血流增加，发生率为15%～56%，常发生在术后数小时至数天，表现为头痛、恶心呕吐、四肢麻木、肌力改变、视力下降及癫痫等定位性局灶神经功能障碍，甚至表现为灌注突破而引起迟发型脑出血[8]。临床护理中应注重患者的主诉，严密观察患者的意识状态、瞳孔，严格遵医嘱使用脱水剂、扩容药物，维持血压稳定。

2.3.6肢体功能锻炼患者病情稳定可进行扶坐、扶站、步行等锻炼。对于有语言障碍的患者，应进行发音、语言训练。语言训练应由易到难、由短到长，逐渐进行[9]。日常生活锻炼主要通过日常生活的活动，使瘫痪肢体残存的功能恢复到最佳程度，力争达到能生活自理，以提高生活质量。

2.4出院指导

一般认为术后颅内外血管建立良好的侧支循环需要6～8个月，故嘱患者出院后应定期复查。嘱患者如果出现头痛、恶心呕吐、肢体无力、感觉麻木、头晕等症状时，应及时来医院就诊。出院宣教：（1）注意劳逸结合、保证睡眠；（2）适当进行户外活动；（3）按医嘱服药，不得擅自停药；（4）加强肢体功能锻炼，可进行肢体功能康复训练与治疗，必要时针灸治疗；（5）饮食以高蛋白质、高维生素、低脂肪易消化的食物为主；（6）术后应保持情绪稳定，血压平稳，定时进行血压监测；（7）术后１～３个月内避免剧烈体育运动，避免如登山、游泳等高危活动，防止耗氧量增大而使加重病情；（8）术后6～8个月避免手术侧受压，如术侧颞浅动脉受压迫可影响颅内血供，从而影响颅内侧支循环的建立；（9）指导患者注意安全，防止头部外伤，以防颅内的血管断裂，而使颅内供血中断，造成患者意识障碍、昏迷、偏瘫、失语甚至可能危及生命等严重后果。

3.结语

Marcinkevicius等[10]的研究结果表明，成功的颅内外血管重建手术可以增加大脑的供血，缓解烟雾病患者脑缺血症状，提高认知水平。术前对患者做好心理护理、术前DSA检查的护理、术前宣教及准备；术后加强病情观察，引流管护理，心理护理以及各种并发症的观察、预防与护理，做好康复护理及出院指导，是烟雾病患者安全度过危险期、尽早康复、提高患者生活质量的重要环节。

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