经黏膜下隧道内镜肿瘤切除术治疗源于固有肌层的上消化道黏膜下肿瘤分析

经黏膜下隧道内镜肿瘤切除术治疗源于固有肌层的上消化道黏膜下肿瘤分析

蒋海兵

衡阳市南华大学附属第二医院湖南衡阳421001

【摘要】目的：研讨源于固有肌层类上消化道黏膜下肿瘤（SMTs）患者运用经黏膜下隧道内镜肿瘤切除手术（STER）治疗的临床价值。方法：随机选取我院2010年2月-2016年2月诊治的24例源于固有肌层的SMTs患者做试验与研究，每组患者有12例，Ⅰ组接受经黏膜下内镜剥离术（ESD）治疗，Ⅱ组接受STER术治疗，对该两种手术方案的操作时间、创口长度、术后住院日及手术安全性等进行对比和评估。结果：两组的病灶最大径、术后住院日比较，数据相差不大，统计学不成立（P＞0.05），Ⅱ组手术操作时间显著比Ⅰ组延长，创口长度显著比Ⅰ组缩小，数据相比，统计学成立（P＜0.05）。两组在围术期均有并发症产生，但总并发症率相比，Ⅱ组（8.3%）显著比Ⅰ组（25.0%）降低，统计学成立（P＜0.05）。两组均未产生其他严重并发症，且无一例复发。结论：对源于固有肌层SMTs患者实施STER术治疗，手术创面小、并发症较少，且可尽量避免术后复发，有较高的临床应用价值。

【关键词】固有肌层；上消化道黏膜下肿瘤；经黏膜下隧道内镜肿瘤切除术；临床价值

有资料表明，经黏膜下内镜剥离术（ESD）能够实现对消化道良、恶性肿瘤的完整剥离，且手术具有疼痛轻、术后恢复快及不易复发等特点，用于固有肌层肿物的切除也具有较好的效果[1]。但随着实践研究的不断深入，越来越多学者认为采取ESD切除固有肌层肿物，术中有较高的可能性引发穿孔，甚至导致腹腔或纵膈感染[1-2]。2010年2月-2016年2月，我院尝试采取经黏膜下隧道内镜肿瘤切除术（STER）对固有肌层出现肿物的患者进行切除，试验效果较满意，现作出以下归纳：

1资料与方法

1.1一般资料

本组24例SMTs病例资料均有完整记录，搜集时间为2010年2月-2016年2月。其中男/女有13/11例，年龄段：最高者62岁，最低者40岁，平均（53.4±6.6）岁；上述患者术前均接受临床症状、内镜等检查确诊，多自诉存在腹部胀痛、反酸、咽喉不适及烧心等临床表现，无手术禁忌证、代谢性病变及凝血功能障碍。通过随机非盲法分配患者成两组，Ⅰ、Ⅱ组间基线资料的统计处理结果相比，P＞0.05，适合试验。

1.2方法

Ⅰ组接受ESD手术治疗，即在常规禁食饮8h后，于左侧卧体位下实施气管插管与静脉麻醉，操作时先标记病变范围，再于黏膜下推注0.9%生理盐水+亚甲蓝，重复几次，待黏膜可良好抬举后，将病变黏膜组织等仔细剥除并取样送检。Ⅱ组接受STER术治疗，在常规禁食饮、麻醉等操作后，于黏膜下重复注射0.9%生理盐水+亚甲蓝，待黏膜可良好上抬后，做纵切口于黏膜表层处；于黏膜下层建立隧道，使瘤体充分显露，再利用手术刀由上到下进行剥离，在剥离的同时给予黏膜下注射，最后通过病理与免疫组织化学对剥除的组织进行检测，采取金属钛夹对开口进行夹闭等。

术后处理：术后给予常规禁食、补液、抑酸及控制感染等处理，对围术期发生穿孔或出血者，需积极止血，或给予胃肠减压等处理。

1.3手术指标

此次研究主要观察以下指标：①病灶最大直径，②操作时间，③创口长度，④术后住院日。同时对两组围术期的并发症发生例数做记录。

1.4统计学方法

由统计学软件（SPSS17.0版本）处理此次试验中的计数、计量资料，组间通过X2与t校验，P＜0.05，表示对比差异明显，统计学成立。

2结果

2.1手术方案的临床应用情况

两组的病灶最大径、术后住院日比较，数据相差不大，统计学不成立（P＞0.05），Ⅱ组手术操作时间显著比Ⅰ组延长，创口长度显著比Ⅰ组缩小，数据相比，统计学成立（P＜0.05）。详见下表所示：

3讨论

与ESD术相比，STER术的最大特点在于可利用内镜经黏膜下建立视野清晰且内部空间开阔的隧道，从而实现对肿瘤的彻底剥除[2]。在建立黏膜下隧道时，隧道表层组织需保持完整，特别是局部病变黏膜，更应该避免破损，才能真正发挥隧道的作用，从而彻底、有效切除SMTs[3]。本组试验也证实了这一点。STER术与ESD术相比不仅可用于黏膜层/肌层病变、黏膜下层累及浅层病变的切除，对于较深的黏膜下层病变也较为适用。并且在预防围术期出血或穿孔上，STER也较具有优势。

王亚楠等[4]人指出患者在接受ESD术治疗后出血的可能性约占12%，其中有1.8%的患者可能出现迟发性出血。本组试验中，Ⅰ组发生出血、穿孔各有1例和2例，而Ⅱ组仅1例发生穿孔，无患者出现术中出血的情况。究其原因，笔者认为与STER术的隧道优势有密切关系。黏膜层是消化道血管网的集中分布区域，STER术能够通过建立隧道的方式，避开该区域对瘤体进行剥离与切除，因此有效避免了术中出血的发生。一旦出现出血症状，均需要及时给予内镜下钳夹与电凝止血。Ⅱ组1例食管病变部位穿孔，可能是该处固有肌层较薄，或是固有肌层较深组织被肿瘤细胞侵犯引起。由于该类穿孔与隧道开口之间距离较远，因此仅需给予开口夹闭即可，而不会影响手术的顺利进行。

STER术虽有微创、术后恢复快及安全好等优点，但其操作较繁琐，手术较耗时[5]。本组试验中，Ⅱ组创口长度显著比Ⅰ组缩小，但在操作时间上则有明显延长，这主要与胃体小弯侧、大弯穹窿处等特殊部位不易于建立隧道有关。总之，STER术对治疗源于固有肌层的SMTs患者虽具备手术创面小、并发症较少，且可尽量避免术后复发等优点，但由于操作较繁琐、对术者要求较高，因此具体术式的选择还应结合患者实际病情、手术条件等而定。

参考文献：

[1]刘莹，卢雪峰，王亚楠，等.内镜经黏膜下隧道肿瘤切除术治疗上消化道黏膜下肿瘤的探讨[J].中华消化杂志，2014，34（5）：334-336.

[2]彭昱锦，刘吉勇.上消化道固有肌层肿瘤的内镜治疗[J].中华消化病与影像杂志，2014，4（4）：23-26.

[3]徐美东，姚礼庆，周平红，等.经黏膜下隧道内镜肿瘤切除术治疗源于固有肌层的上消化道黏膜下肿瘤初探[J].中华消化内镜杂志，2011，28（11）：606-610.

[4]王亚楠，李艳梅，卢雪峰.内镜经黏膜下隧道肿瘤切除术治疗上消化道固有肌层肿瘤的临床价值[J].世界华人消化杂志，2015，23（5）：793-797.

[5]姜海行，覃山羽，黄杰安，等.经内镜黏膜下隧道肿瘤切除术治疗上消化道黏膜下肿瘤的应用研究[J].微创医学，2013，8（6）：660-663.