腹腔镜治疗输卵管积水80例疗效分析

腹腔镜治疗输卵管积水80例疗效分析

张文梅

张文梅（广东省中山市古镇医院妇产科广东中山528421）

【中图分类号】R711.76【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）25-0255-02

【摘要】目的探讨输卵管积水应用腹腔镜治疗的临床疗效。方法回顾2008年8月一2010年8月本院经腹腔镜治疗输卵管积水80例，其中6例无生育要求病例行双侧输卵管切除术，其余74例均行腹腔镜下双侧或单侧输卵管造口术。对其临床资料及有生育要求病例的妊娠结局进行分析。结果随访时间为12-24个月，74例腹腔镜下输卵管造口术后，13例在术后1年内妊娠，宫内妊娠率17.57%。其中2例在两月内迅速复发，再次手术切除输卵管。双侧输卵管切除术的6例患者，术后慢性腹痛及白带增多等症状明显改善。结论输卵管状态分期在Ⅰ-Ⅱ期的患者通过腹腔镜下输卵管造口术，部分患者术后可自然受孕，而输卵管状态分期Ⅲ期以上者，术后自然受孕率极低，短期内可能复发并降低体外受精一胚胎移值(invitrofertilizationandembryotransfer，IVF—ET)种植率及妊娠率，可建议行输卵管切除后再进行IVF—ET治疗。

【关键词】腹腔镜手术输卵管积水复发宫内妊娠

输卵管积水为慢性输卵管炎症中较常见的类型。多为双侧性，是引起不孕的常见原因，常合并有盆腔慢性炎症，导致患者长期慢性腹痛、腰骶部胀痛、白带增多等症状[1]。腹腔镜已经成为诊治输卵管积水的金标准，我们对80例输卵管积水的患者行腹腔镜下分期及治疗，其中6例Ⅲ期及以上无生育要求病例行双侧输卵管切除术，其余74例均行腹腔镜下双侧或单侧输卵管造口术。对其临床资料及有生育要求病例的妊娠结局进行分析，为临床工作提供参考。

1资料与方法

1.1一般资料于2008年8月一2010年8月在本院住院80例输卵管积水患者，其中原发性不孕16例，继发性不孕46例，年龄23—32岁；均经子宫输卵管碘油造影(HSG)诊断为双侧输卵管远端阻塞合并积液。输卵管妊娠腹腔镜诊治术中发现一侧输卵管妊娠，对侧输卵管伞部有粘连或闭锁，并形成扩张积液的12例。另有6例年龄35-44岁，有慢性腹痛病史，盆腔超声诊断为附件包块，行腹腔镜检查发现为双侧输卵管积液。所有不孕症病例术前排除丈夫不孕因素,子宫因素及排卵功能障碍、夫妻双方性生活异常等不孕因素，于月经净后3～7d内行腹腔镜手术。

1.2参考来佩俐主编的《妇科疾病诊断标准》中对外周输卵管闭塞时输卵管损害的分级方法，对输卵管状态进行评级[2]:Ⅰ期输卵管积水直径<15mm,输卵管伞部外翻,无输卵管周围粘连,无肌层纤维化。Ⅱ期：输卵管积水15mm≤直径≤30mm,输卵管伞部部分保留；输卵管周围粘连,不固定；肌层轻度纤维化。Ⅲ期：输卵管积水直径>30mm；输卵管伞端包埋，分离后见伞端皱襞缺失<1／2；输卵管部分固定；肌层中度纤维化。Ⅳ期：输卵管积水直径>30mm；无输卵管伞或输卵管伞包埋，分离后见伞端皱襞缺失>1／2或完全消失；输卵管固定，肌层明显纤维化。本组病例I期19例，lI期31例，III期21例，Ⅳ期9例。

1.3手术方法所有患者均在气管插管全身麻醉下手术。视患者不同情况，采取以下三种手术方式：

1.3.1不孕症患者术前取膀胱截石位，常规消毒、铺巾，固定宫颈，插入双腔气囊管，稀释美蓝液待用。常规置入腹腔镜及操作孔，摇动体位至头低脚高位。全面探查盆腹腔后，经双腔气囊管行美蓝通液检查，观察输卵管通畅情况，并在美蓝液体压力作用下，对输卵管积液、闭锁者予以输卵管伞端造口、整形；对同时有盆腔粘连者，行单极电凝分离，尽量恢复子宫、卵巢、输卵管、子宫直肠窝的正常解剖位置和形态。输卵管造口手术中要注意：首先充分游离输卵管与其他组织的粘连。经宫颈行输卵管通液，使远端闭锁的输卵管伞端彭大，用无损伤抓钳将输卵管固定于子宫底。在原输卵管开口处用电凝剪作十字切口。如原开口无法辨认，在输卵管壁最薄处无血管区作“十”字切口。如切口较小，则将抓钳放入切口反复开合几次至切口大小满意为止。切口方向尽量朝向卵巢方向。为使切开的瓣膜呈外翻的状态，防止再度粘连，用3一0可吸收线将切开之瓣膜外翻缝合于输卵管浆膜面3-4针，针尽量不穿透粘膜层。术毕盆腔放入20ml透明质酸钠防止粘连。

1.3.212例输卵管妊娠患者，行腹腔镜诊治术中发现，合并对侧输卵管积液，输卵管状态为I期-lI期，有生育要求。8例行输卵管切开取胚术后，同以上方法行对侧输卵管造口；4例因患侧输卵管无法保留而切除，对侧输卵管行造口术。术毕盆腔放入透明质酸钠防止粘连。

1.3.36例有慢性腹痛病史患者，年龄35-44岁，其中4例曾行输卵管结扎术。盆腔超声诊断为附件包块，无生育要求，行腹腔镜检查发现为双侧输卵管积液，伞部解剖结构消失，呈盲袋状，最小径线6cm，最大径线达9cm。术前签署知情同意，穿刺针抽吸积液后，行双侧输卵管切除术。

1.4术后处理：予两联抗生素治疗一周。不孕症患者术后3d输卵管通液1次。12例输卵管妊娠患者，术后第1个月月经干净3—7d内行输卵管通液术。所有输卵管造口患者，术后第2个月月经干净3—7d内行HSG检查。

1.5随访内容及时间患者手术后，出院前由专人对患者的姓名、住院号、详细地址、身份证号码、电话号码、术前诊断、盆腔内情况、手术后盆腔情况、手术方式及术后诊断等进行登记。术后2月月经干净3—7d内行HSG检查，并登记检查结果。患者出院后3、6、12、24个月电话随访患者孕育情况。

2结果

本组所有病例均用腹腔镜治疗，无中转开腹。均无手术并发症发生。90%患者获随访，随访12～24个月。腹腔镜下输卵管造口术后，13例在术后1年内自然受孕，均为输卵管状态分期为I-lI期患者，宫内妊娠率17.57%；4例辅助生育技术受孕，总妊娠率达22.97%。4例造口术后行IVF—ET失败，再次要求手术处理输卵管。所有输卵管造口患者，术后2月行HSG检查，21例复发，复发率28.38%。其中2例原发不孕患者，术中输卵管状态Ⅳ期，包块直径6-8cm，患者坚决要求保留双侧输卵管，行造口术。术后于两月内迅速复发，再次形成约7-8cm盆腔包块，二次手术切除。输卵管切除术的6例患者，术后慢性腹痛及白带增多等症状明显改善。

3讨论

3.1输卵管积水是引起不孕的常见原因，有效的治疗输卵管积水可为不孕症患者妊娠提供必要的条件。腹腔镜是诊治输卵管积水安全、有效的方法。该手术本身并不复杂，难度不大。输卵管造口成功的关键是新形成的瓣膜要保持在外翻的状态，并维持其通畅性。手术操作尽可能精细，避免对输卵管浆膜、黏膜造成新的损伤。尽管如此，仍很难完全避免术后发生新的粘连。故输卵管造口术后再次复发的可能性较大，有资料报道，积水复发率为38．23％[4]。本组病例随访率90%，复发率28.38%，其中2例输卵管状态Ⅳ期患者于术后两月内迅速复发，并形成盆腔包块，而再次行手术切除输卵管。

3.2输卵管积水术后妊娠与否主要取决于术前输卵管病变的深度与广度。如果输卵管与周围广泛粘连或管壁全层受累、增厚变硬或内膜形成瘢痕，即使手术使输卵管的通畅性得以恢复，即手术成功，但由于输卵管拾卵功能及蠕动功能无法恢复，术后妊娠的机会仍很小。本组病例中有13例患者在术后1年内自然受孕，妊娠率17.57%，均为输卵管状态分期为I-lI期患者。而一部分患者术后多次检查输卵管通畅度良好，却仍不能自然受孕。由此可见，术前输卵管病变程度与术后能否自然受孕息息相关。

3.31978年第1例IVF—ET新生儿在英国诞生，人们开始更注重不依赖于输卵管通畅的助孕技术。然而，许多研究者逐渐发现输卵管积水会影响IVF—ET结果。综合文献的资料目前一致认为，输卵管积水未经处理行IVF—ET将影响其治疗结果，这些患者有较低的胚胎植入率和临床妊娠率以及较高的流产率[5]。现在临床上普遍在行IVF—ET治疗前，对输卵管积水进行预处理，目前常采用的手术方法有：输卵管切除、结扎、开窗、抽吸法[6]。关于输卵管切除对卵巢功能是否有影响,众说纷纭，杨海燕等[7]认为，输卵管切除术可提高输卵管积水患者的临床IVF—ET妊娠率，但降低超促排卵中卵巢的反应性。而Srandell等[8]认为，行预防性输卵管切除术对患者卵巢反应性无损害，双侧输卵管切除术后卵子数、受精卵的卵裂和胚胎的形态学评分都不受影响。笔者根据临床病例分析认为：输卵管积水的处理要根据患者的具体情况及意愿选择相应的处理方式，术前及术中应仔细判断输卵管状态及功能，选择适合的手术方式。如输卵管重度积水，功能已完全丧失，盆腔粘连严重，分期在Ⅲ-Ⅳ期患者，保留输卵管可能复发，增加再次手术风险，而且可能导致IVF—ET失败。应选择输卵管切除术，术后再行IVF—ET治疗。在行输卵管切除术前应谈明病情，做好知情同意。如输卵管积水不严重有可能恢复功能，患者又不愿意进行辅助生育，分期为I-lI期患者，则可保留输卵管，行输卵管造口术，鼓励患者术后尽快尝试妊娠。

参考文献

[1]张惜阴.实用妇产科学[M].北京:人民卫生出版社,2003:576-577.

[2]来佩刑.妇科疾病诊断标准[M].北京:科学出版社,2001:280.

[3]杨云.李琼珍.输卵管积水远端梗阻不孕症应用腹腔镜治疗临床分析[J].腹腔镜外科杂志,2010,15(10):742-743.

[4]余意,等.输卵管积水对IVF_ET妊娠结局的影响及处理.现代妇产科进展.2009,18(2):149-150.

[5]靳镭,朱桂金,章汉旺,等．输卵管积水及其预处理方式对体外受精一胚胎移植结局的影响[J].中华妇产科杂志,2006,41(11):767-769．

[6]杨海燕,林金菊,赵军招,等.输卵管积水处理方式对体外受精-胚胎移植临床结局的影响[J].生殖医学杂志,2008,17:165-16.

[7]SrandellA，LindhardA，WaldenstromU，eta1．ProphylacticsalpingectomydoesnotimpairtheovarianresponseinIVFtreatmentI[J]．HumReprod，2001，16：1135-1139.