小切口胆囊切除术116例报告

小切口胆囊切除术116例报告

刘文祥

刘文祥（江苏省宝应县西安丰镇卫生院）

[摘要】目的：探讨小切口胆囊切除术的临床应用。方法：回顾性分析我院10年来116例行小切口胆囊切除术患者的临床资料。结果：本组116例采用小切口顺利完成手术，平均手术时间40min，6例术中延长切口完成手术。发生胆总管残余结石2例，脂肪液化5例，切口感染2例，无1例死亡。结论：该术式具有创伤小、痛苦轻、恢复快、瘢痕小、安全性高、并发症少、无需特殊器械等优点，适合于广大基层医院开展。

[关键词】小切口；胆囊切除术[中图分类号】R2[文献标号】A[文章编号】1671-8725（2014）11-0134-01

小切口胆囊切除术（mini-cholecystectomy,MC）具有切口小、创伤轻、术后疼痛少、恢复快、费用低的优点。我院自2004年5月～2013年12月共施行ＭＣ１1６例，现报告如下：1资料与方法1.1一般资料本组116例，女73例，男43例；年龄19~68岁。其中胆囊结石69例，胆囊息肉36例，慢性胆囊炎11例，其中8例为急诊手术。

1.2使用器械常规胆囊手术普通器械如方头拉钩、小“S”拉钩、直角止血钳、胆囊剪等。

1.3手术方法采用硬膜外麻醉，取右上腹相应小切口，长4～6cm，逐层切开入腹，入腹后不做广泛探查，沿肝脏下缘寻找胆囊并钳夹底部，于切口下方紧贴胆囊壁垫入大纱垫，以隔离横结肠及十二指肠，纱垫远侧角应塞至网膜孔旁，其上放置折弯的压肠板牵开，肝门左侧垫入湿盐水纱布一块隔离胃及胃窦部，以小“S”拉钩向左侧牵开，再于左上方放入直角拉钩牵开肋缘及肝脏，如此可获得较清晰视野。提起胆囊壶腹部，显露calot三角，分别游离出胆囊动脉及胆囊管，直角钳带过7号丝线预先结扎，但不切断。再自胆囊底部开始沿浆膜下逆行剥离胆囊，直至预先结扎处，确认原结扎线准确无误后，分别钳夹切断胆囊动脉、胆囊管，移除胆囊，近端分别用7号、4号丝线双重结扎，4号丝线“8”字缝合关闭胆囊床。不放置引流，逐层关腹。皮肤切口缝合3～4针。

1.4结果本组116例采用小切口顺利完成手术，平均手术时间40min。全部患者均于术后1天内下床活动，术后24h进流食，无不良反应。6例术中延长切口完成手术。发生胆总管残余结石2例，脂肪液化5例，切口感染2例，无1例死亡。

2讨论2.1合理选择患者及适应证我们经过116例手术总结，MC有一定的适应证：（1）单纯性胆囊结石；（2）慢性胆囊炎；（3）胆囊良性息肉；（4）急性胆囊炎；（5）胆囊萎缩。对以下几种情况不宜选用本法：（1）过度肥胖症；（2）伴有严重的多发病,病情复杂、特别是肝硬化门静脉高压症者；（3）胆囊与胆管病变严重,有明显难以处理的解剖变异或严重的胰腺炎者；（4）上腹部比较复杂手术史者；（5）胆道恶性肿瘤者。（6）有出凝血障碍或门脉高压症[1]。

2.2切口的选择我们根据切口选择的原则[2]，结合患者体型、性别、肋弓宽窄及术前根据B超进行胆囊体表投影定位，使胆囊体及Calot三角直接位于切口下方，切口类型分三种，即直切口、肋缘下斜切口和肋缘下横切口，长度通常是4～6cm，我们的原则是：（1）根据病人个体化情况，不能一味追求小；（2）尽量减轻创伤，切口长短和类型的选择，以能理想完成手术为标准；（3）取手术满意为目的；（4）力求安全可靠，加快恢复，收到良好的效果为出发点。我们体会到只要不是过度肥胖的患者或粘连过重的，采取此长度（4～6cm）均能完成手术。

2.3并发症的预防MC并发症的预防：（1）术者要有丰富的处理复杂胆囊手术的经验；（2）麻醉要满意；（3）特殊器械使用要得当；（4）术前病例选择要严格，特别术前B超检查，预测术中难易程度，选择适应症；（5）操作明视三管结构为始终；（6）胆囊切除中，要认真检查三点：a暴露肝外十二脂肠上段胆管，仔细检查“蓝色管道”是连续性，b清洁纱布擦拭有无“染黄”，c复查结扎的胆囊管残端与胆管的关系；（7）术后注意切口及换药处理。

2.4推广应用价值1982年Dubois曾介绍过小切口胆囊切除术[3]，但是没能引起当时外科临床医生的重视。到1987年JeanMouret首次采用腹腔镜进行胆囊切除术后，MC才引起人们关注。90年代以来越来越多的外科医生接触并开始应用MC技术，总结出许多经验和利弊[2]。笔者认为：普通器械小切口胆囊切除术由于术野狭小，操作困难，不易配合，故对术者提出了很高的要求，不仅要求术者要有丰富的胆囊切除经验及熟练的操作技巧，而且要有独立操作完成胆囊切除的应变能力。

本法具有切口小、出血少、手术时间短、痛苦少、恢复快、瘢痕小、住院天数少及总费用低等特点。尤其在目前许多基层医院面对的是贫困患者，医疗单位又无经济能力购买腹腔镜或虽购买了腹腔镜因患者来源不多而导致设备闲置的情况下，本法对患者和医疗单位来说就显得极其重要了。再加上近年来越来越多的腹腔镜胆囊切除术后胆管狭窄，常影响肝管汇合部和其上方的肝管，以及可能发生高位的肝胆管损伤和遗漏被切断的肝胆管未被发现，因而致多次手术[4]。本法可使临床医师积累足够的手术应变能力，以至于LC万一需中转手术则可得到及时处理。随着本法的不断应用，必会有许多新的经验产生，所以笔者认为本法在基层医院具有实用和推广价值。

参考文献[1]陆孝道.小切口胆囊切除术的研究与临床.肝胆胰外科杂志，1998，10(1)：3.[2]施维锦.胆道外科学.上海：科学技术出版社，1993，284．[3]Olsen．DoMini-lapcholecystectomy．AmJSurg，1993，165：440．[4]黄志强.围肝门部外科与手术并发症.肝胆外科杂志，2001，9(6)：401-402.