盐酸伊立替康治疗小细胞肺癌患者的护理

盐酸伊立替康治疗小细胞肺癌患者的护理

蒋蓉

蒋蓉（四川省人民医院四川成都610072）

【中图分类号】R473.73【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2012）37-0273-02

【摘要】使用盐酸伊立替康进行小细胞肺癌化疗治疗在临床上已经收到了良好的疗效，但在治疗过程中存在的各种不良反应对患者同样造成了一定的影响，有些严重的不良反应如不能得到及时有效的治疗和护理会直接影响到患者的最终疗效，为此有必要对使用该药化疗患者治疗过程中发生的不良反应的护理措施进行探讨。

【关键词】伊立替康小细胞肺癌腹泻护理

盐酸伊立替康（又名开普拓，CPT-11）作为第一特异性DNA拓扑异构酶Ⅰ抑制剂，通过与拓扑异构酶Ⅰ和DNA形成的复合体的稳定结构特异性抑制DNA复制重要步骤，引起DNA单链断裂，在细胞复制阶段，断裂可使DNA产生不可逆的损伤，最终导致肿瘤细胞死亡［1-3］。开普拓（CPT-11）治疗小细胞肺癌,除了引起急性胆碱能综合症,骨髓抑制，胃肠道不良反应外，还有它特有的不良反应，即迟发性腹泻，其发生机制是CPT-11进入体内被肝脏和周围组织的羧酸酯酶代谢成活性产物SN-38，SN-38在肝脏被肝UDP-GT1A1葡萄苷酸化成SN-38G，SN-38G随胆汁排入肠道，经肠道细菌的ß-糖苷酶作用又变成的SN-38部分CPT-11直接在小肠被羧酸酯酶代谢成SN-38，肠道内聚集的SN-38对肠道粘膜产生直接损害，导致水分、电解质吸收障碍，及粘液分泌过多，引起迟发性腹泻。这种腹泻在护理上有特殊的要求。我科自2007年12月～2008年12月用开普拓（CPT-11）单药治疗小细胞肺癌患者90例，现将护理体会报告如下。

1临床资料

本组共有患者90例，经影像学及病理学证实均为原发性小细细胞肺癌。其中包括小细胞肺癌术后2例。化疗方案均为开普拓（CPT-11）单药治疗。

2护理要点

2.1化疗前常规护理：化疗前护士应常规了解患者血象、肝肾功能、心功能以及药物过敏史。由于开普拓特有的不良反应—延迟性腹泻，因此，应用开普拓化疗的患者特别要评估患者既往排便习惯以及有无慢性腹泻病史。同时告知患者及家属该化疗方案可能出现的不良反应，如出现不良反应，应及时向医护人员汇报。

2.2迟发性腹泻治疗及护理：迟发性腹泻是开普拓的一个特有的不良反应，属剂量依赖性反应，时间为用药24h后及在下一个化疗周期前任何时间，腹泻中位起始时间是输液后5天。III～IV度迟发性腹泻发生在治疗后4～17天，大部分病例口服洛哌丁胺治疗当天腹泻即显著好转。如果腹泻持续较长时间，会导致脱水，电解质紊乱或败血症，可以危及生命安全。本组有5例出现。腹泻的患者有必要密切监测，如果出现脱水，必须给以含电解质的液体，出现肠梗阻，发热或严重的中性粒细胞减少时，应该给以抗生素治疗。腹泻严重时可适当给予禁食，减少胃肠蠕动。迟发性腹泻应用大剂量洛哌丁胺(易蒙停)进行治疗：患者在用药24h后出现第一次腹泻，可服用易蒙停，首次剂量为4mg/2粒，以后每2h用药一次，剂量为2mg/粒，直至腹泻停止后再持续服用12h，连续治疗不应超过48h，夜间每4小时服4mg夜晚为方便，可以每4小时服用4g洛哌丁胺。以免引起肠麻痹。如腹泻超过48h则停止使用洛哌丁胺,换奥曲肽（善得定/善宁）治疗,预防性使用广谱抗生素,并加强液体和电解质的补充。目前也有研究通过抑制肠道菌丛、降低细菌β-葡萄糖醛酸酶活性的方法来降低肠道SN-38的浓度，以减轻CPT-11迟发性腹泻的毒性[4-5]。首次治疗结束后，如发生严重迟发性腹泻，下一疗程的每周化疗必须相应的延迟，直到患者恢复到治疗前的正常排便情况至少24小时。如果发生2,3,4级迟发性腹泻，患者该疗程的后续开普拓剂量必须适当减少（参见剂量及用药）。

2.3急性胆碱能综合征：急性胆碱能综合征是开普拓另一个特有的不良反应，一般在静脉输液过程中或用药后24h内发生，主要表现为面色潮红、出汗、腹痛、早期腹泻等；通常使用阿托品肌内注射可预防或治疗该反应。护士必须要了解此种反应发生的时间及症状，提前告知患者及家属，解释其原因和处理方法，减轻患者的焦虑和担忧。上述症状一旦发生要立即通知医生，并且耐心安抚患者，并遵医嘱给予阿托品治疗，这种症状通常会自行消失或在应用阿托品5～10min后缓解，随时观察用药后反应并记录在护理记录单中。本组中有9例出现该反应，其中8例患者在第二次用开普拓前同时给予阿托品注射后未再出现反应。1例患者用阿托品后仍有轻度急性胆碱能反应，在开普拓滴注12h后症状自行消失。

急性胆碱能综合症发生在化疗后的24小时内；迟发性腹泻发生在化疗后的第5天，中性粒细胞减少症发生在化疗后的第8天。其中应特别注意迟发性腹泻的发生。这些副作用的处理方法有：首先使用硫酸阿托品0.25mg皮下注射治疗预防急性胆碱能综合征，当发生迟发性的腹泻时立刻服用洛哌丁胺4mg口服，以后2h一次，一次2mg直到上次稀便后继续使用12h。洛哌丁胺最多使用48h，不要预防性使用。如迟发性腹泻合并中性粒细胞减少症或腹泻超过48h，加口服广谱抗生素如病人出现在大剂量洛哌丁胺后严重腹泻≥48h；腹泻+呕吐；腹泻+发热≥38℃；中性粒细胞减少症伴发热需要立刻住院治疗。特别要注意的是迟发性腹泻与中性粒细胞减少症同时发生时。一定要及时处理。

护士首先应学会区分迟发性腹泻与急性胆碱能综合征引起的腹泻，前者在24h后发生而后者是在用药时或24h内发生。嘱患者和家属若用药24h后发生腹泻，及时通知医护人员。护士随时评估患者的排便情况，并根据医嘱给患者服用易蒙停，首次服用剂量为4mg，以后每2h给药2mg。有患者在腹泻刚停止即停用易蒙停，造成腹泻反复并加重，难以控制。护士应教育患者正确的服药方法和时间，提高患者的治疗依从性，保证治疗的顺利进行。腹泻严重者应记录出入量，严密监测患者的水电解质变化；根据医嘱适量静脉补液，并鼓励患者大量饮用含电解质的饮料；及时评估大便的性质及量，同时注意肛周黏膜情况，排便后及时清洁，给予适当的保护措施，预防感染；本组患者5例出现迟发性腹泻的患者，口服易蒙停及其他辅助药物后都得到了有效的控制。在预防和处理开普拓引起的迟发性腹泻中，护士在鉴别迟发性腹泻、早期发现、指导患者用药、提高治疗依从性等方面起到了重要作用。

2.4饮食支持：不同时间长短、不同程度的腹泻，对肿瘤患者的下一步治疗及营养状况存在影响，因为腹泻导致不同程度的内外环境的改变，最终导致生存期的差异。首先我们应给予饮食治疗，当患者未发生腹泻时，不需调整饮食。建议患者在腹泻开始时，采用BRAT饮食原则（B：清汤；R：米饭；A：苹果浆；T：面包）。同时还应避免下列食物：油腻、辛辣、油炸、牛奶及奶制品等食品，包菜、甘蓝、椰菜等易产气的蔬菜。应告知患者和护理人员，发生腹泻时，补充液体是关键每天至少补充3～4L含有少量盐和糖的液体，禁用各种含有碳酸的饮料及类似饮料，当患者不能通过饮食补充液体时，应给予静脉补液和相应治疗。

2.5其他常见不良反应的护理

2.5.1骨髓抑制：骨髓抑制是开普拓联合DDP化疗常见的不良反应之一，治疗护理不当可能会并发严重感染。尤其是合并腹泻发生及出现粒细胞减少性发热时应引起高度重视。白细胞＜1.0×109/L或中性粒细胞＜0.5×109/L，应对患者实施保护性隔离。本组病例中有17例出现中性粒细胞减少，其中4例出现Ⅳ度骨髓抑制，经过升白治疗及采取保护性隔离措施后，无一例发生感染。

2.5.2皮肤过敏：开普拓引起皮肤过敏一般出现在化疗后1～2天，部位多在双侧腹股沟、手臂、前胸等处。如果出现皮肤过敏反应，护士应加强宣教，指导患者勿搔抓皮肤，可采用轻拍的方法，衣物要柔软避免刺激，勿热敷以免加重症状；指导患者按时服用抗过敏药物，并协助患者局部涂抹抗过敏药膏。本组病例有3例出现皮肤过敏反应，其中2例经对症处理后症状消失；1例患者因皮疹范围较大且有融合的趋势而改用其他方案化疗。

2.5.3胃肠道反应：开普拓联合DDP化疗引起恶心、呕吐较常见。严重的胃肠道反应不但影响进食，而且给患者的心理造成负面影响。护理中一方面应遵医嘱在化疗药物之前使用药物预防，另一方面化疗期间的饮食指导非常重要。本组有22例出现轻、中度胃肠道反应。化疗前后根据医嘱常规给予止吐药物，部分患者使用了小剂量激素预防呕吐，所有出现胃肠道反应的患者经对症治疗后症状均减轻或消失。

参考文献

[1]孙华君.伊立替康肠毒性预防研究进展[J].WORLDCLINICALDRUGS,2005,26(5):2862.

[2]刘加葳.盐酸伊立替康的不良反应及其预防处理[J].中国新药杂志,2007(16)17:1355.

[3]管忠震,孙晓菲,冯奉仪,等.伊立替康治疗晚期大肠癌的临床研究[J].癌症.1999,18(6)：686-690.

[4]开普拓临床研究协作组.开普拓治疗大肠癌的临床应用[J].中华肿瘤杂志,2003,25(6)：607-609.

[5]王琳.伊立替康所致延迟性腹泻的治疗与预防[J].中国处方药,2007(8):65-67.