探讨彩超引导标准通道经皮肾镜双导管碎石清石术治疗鹿角形肾结石临床观察

探讨彩超引导标准通道经皮肾镜双导管碎石清石术治疗鹿角形肾结石临床观察

刘萍

鸡西矿业总医院医疗集团平岗医院158165

摘要：目的：研究分析彩超引导经皮肾镜双导管碎石清石术治疗鹿角形肾结石的临床效果观察。方法：此次研究的对象是选择37例鹿角形肾结石患者，将其临床资料进行回顾性分析，并均在彩超引导下穿刺建立经皮标准肾通道，采用CYBERWAND双导管超声碎石清石治疗。结果：36例穿刺成功，1例穿刺失败，Ⅱ期穿刺成功。Ⅰ期完全取石32例，2例Ⅱ期取石，3例残留结石配合体外碎石治疗。28例单通道，9例2通道。Ⅰ期结石取净率为86.5%。手术时间为55～145min。结论：彩超引导经皮肾镜碎石取石术治疗鹿角形结石具有创伤小、清石率高、并发症少等优势，对大多数鹿角形结石可作为首选治疗方案。

关键词：经皮肾镜；碎石清石；鹿角形结石；彩超

[Abstract]Objective：TostudyandanalyzecolorDopplerultrasoundguidedbypercutaneousnephrolithotomydoublecathetersgravelQingstonesurgeryinthetreatmentofstaghornrenalcalculiclinicaleffectobservation.Methods：theobjectofthestudyis37casesofrenalstaghorncalculipatients，theclinicaldatawereretrospectivelyanalyzed，andcolorDopplerultrasoundguidedpunctureandestablishthestandardpercutaneousrenalaccess，theCYBERWANDdoublecatheterultrasoniclithotripsylithotripsyinthetreatment.Results：36casesweresuccessful，1caseswerefailed，thesecondphasewassuccessful.Inthefirststage，32caseswerecompletelyremoved，2casesweretreatedwithstageIIand3caseswithresidualstones.28casesofsinglechannel，2casesof9channels.Thenetrateofstonewas86.5%.Operationtimewas55~145min.Conclusion：ultrasoundguidedsurgeryinthetreatmentofstaghorncalculiwasobtainedviathepercutaneousrenallithotripsywithtrauma，stoneclearancerate，andlesscomplicationandotheradvantages，themoststaghorncalculicanbeusedasthepreferredtreatment.

[keyword]percutaneousnephrostomy;lithotripsy;staghorncalculi;ultrasound

泌尿系结石是泌尿外科常见病之一，在泌尿外科住院患者中居首位。位于肾盂、其分支进入肾盏的结石称为鹿角形肾结石。分支占据各个肾盏的结石（或80％以上肾盂肾盏容积）称为完全性鹿角形结石，其余的部分称为部分性鹿角形结石。鹿角形结石是一种特殊类型的肾结石，具有结石复杂、取石困难、手术中难以取净结石和术后结石容易复发的特点[1]。2010年5月～2011年8月本院应用彩超引导标准通道经皮肾镜双导管碎石清石术治疗鹿角形结石37例（完全性鹿角形结石21例，部分鹿角形结石16例），疗效满意，现报道如下：

1资料与方法

1.1一般资料

本组37例，年龄35～67岁，平均52.3岁。男性患者24例，女性患者13例，均为单侧鹿角形结石。其中完全性鹿角形结石21例，部分鹿角形结石16例。结石主体直径3.0～6.5cm。所有患者术前常检查B超、KUB、IVU及肾CT检查。患肾无积水11例，患肾轻度积水7例，中度重度积水19例。肾功能不全1例；有肾切开取石手术史3例；合并糖尿病、高血压等基础疾病患者12例。

1.2手术方法

在腰硬联合麻醉或全麻下施术。待麻醉成功后，患者先取截石位。F21膀胱镜70°直视下置入F5输尿管导管至肾盂，留置F18导尿管，固定输尿管导管，并接0.9％氯化钠溶液，无肾积水和轻度积水的制造人工肾积水。后改俯卧位，腹部垫高。彩超了解肾脏位置、大小及肾穿刺针穿刺目标的肾盏，有尿液溢出后置入导丝，退出穿刺针。在导丝的指引下用CLINY经皮肾穿刺套装逐步扩张至16F，金属扩张器扩张至21F，置入24F镜鞘，顺镜鞘置入WOLF公司F18肾镜进入集合系统寻找结石。采用CYBERWAND双导管超声碎石清石治疗。术后患侧输尿管置入F5双J管，肾脏留置18F肾造瘘管。术后2~3d复查腹平片，若无需Ⅱ期碎石清石3～5d夹闭肾造瘘管后1d后拔出，若需Ⅱ次手术则5～7d后行Ⅱ期手术，术后1周拔除尿管，1～2个月拔除双J管。

2结果

本组37例患者，36例均穿刺成功，1例穿刺失败，Ⅱ期穿刺成功。Ⅰ期完全取石32例，2例应患者因术中出血残留结石多行Ⅱ期取石，3例残留结石小于1cm配合体外碎石治疗。8例残留临床无意义结石，未进一步治疗。28例单通道，9例2通道。Ⅰ期结石取净率为86.5%。手术时间为55～145min。术中2例大出血患者，1例术后反复出血患者均通过夹闭造瘘管、止血及输血对症治疗止血。本组无造瘘管脱落、胸膜损伤及腹腔脏器损伤等严重并发症。

3讨论

鹿角形肾结石的治疗有经皮肾镜取石术（PNL）、体外冲击波碎石（SWL）、PNL和SWL的联合治疗、开放手术等方法。目前鹿角形肾结石的临床治疗已由传统的以开放手术为主逐渐向以现代腔内泌尿外科技术为主发展[1]。随着PCN技术的发展，PCNL已被AUA及CUA推荐为治疗肾鹿角形结石的首选方法[1-4]。经皮肾穿技术的成熟，碎石设备的改进，同时操作者技术水平的提高，目前对鹿角形肾结石的治疗取得良好的成效。本组37例患者均采用WOLF肾镜及CYBERWAND双导管超声碎石清石机，均取得良好的效果。

治疗成功最关键是经皮肾通道的建立[5]，特别对于鹿角形结石，良好的通道为手术成功提供了先决条件。目前通道建立常用的方法有超声引导经皮肾穿刺，X线定位经皮肾穿刺，X线与超声联合定位经皮肾穿刺。X线优点是能实时监测穿刺、扩张、导丝和内镜置入全过程，提高了穿刺的安全性减少出血等；缺点是不能准确地了解结石与肾脏及肾脏与肾周的关系，同时增加了医务工作者的放射性损害。超声引导穿刺具有效率高，准确性好，并发症少，应逐步替代X线机引导下穿刺[6]。当然，X线与超声联合定位是一种完美的穿刺的定位方法，对于有条件的单位可联合定位。本院均采用彩超定位穿刺。对于通道的选择，鹿角形结石推荐使用标准通道，相对于微通道能缩短手术时间，有效降低肾盂内压力，减少肾单位的损害，减少尿液外渗与肾周感染，同时李逊等教授研究F18～F20微通道并不比低于24F通道提高大出血几率。另一方面穿刺的成功需要手术者有丰富的穿刺经验，穿刺以“宁浅勿深”为原则，避免意外损伤，穿刺多选择皮肤与肾脏距离最短的后组肾盏，同时应避开肾盏颈，选择肾盏穹隆穿刺，穿刺成功后，扩张应轻柔，避免撕裂伤，穿刺失败时，禁忌反复穿刺。对于不能到达的肾盏，避免强迫手术，宁可再建新的通道手术治疗。对于特别复杂的结石患者，若需更多通道或手术时间过长时，可考虑手术治疗。本组病例均采用彩超引导标准通道穿刺，37例鹿角形结石1例穿刺失败因穿刺后出血多肾周积液，未继续穿刺，Ⅱ期穿刺成功，其余均Ⅰ期穿刺成功。9例建立2通道。

其次碎石设备碎石清石效率的提高，能大大节省手术时间，减少手术并发症，提高Ⅰ期清石率。CYBERWAND超声碎石仪结合了超声和气压弹道双重性能。该设施对一个人造肾结石的碎石时间仅用4.47s，且不伴有过热、堵塞和其他故障。另外冲击式和超声波联合碎石是最高效率的碎石方法，特别是在进行经皮碎石时，可快速击碎结石并清除碎石。KimSC等[7]通过体外模型进行碎石试验发现，经皮肾镜双导管超声碎石清石系统穿透相同厚度及硬度结石的速度是超声碎石的2倍。本院采用CYBERWAND双导管超声碎石清石系统为治疗鹿角形结石提供了良好设备基础。

操作者良好的技术及技巧也是治疗成功的关键之一。鹿角形结石复杂，提高Ⅰ期清石率，对操作者的技术及技巧要求较高。尽量从结石周边开始向中心碎石，操作宜轻柔。对于肾盏颈狭窄的患者，可用碎石探杆深入肾盏内碎石清石，避免撕裂导致出血，影响手术操作[8]。根据结石的情况适量可选择多期多通道治疗，缩短碎石清石时间，这样也能减少严重并发症的发生，提高疗效。

通过彩超引导经皮肾镜碎石清石术治疗鹿角形肾结石研究，该手术创伤小、清石率高，也能减少大出血及尿路感染等并发症，同时有效地减少肾脏损伤，应为大多数鹿角形结石治疗的首选方法。

参考文献：

[1]叶章群.鹿角形结石诊断治疗指南[M]//那彦群，孙光.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南.北京：人民卫生出版社，2009：200-210.

[2]那彦群.实用泌尿外科学[M].北京：人民卫生出版社，2009：205-215.

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[4]毛普德，王继忠，曾德朗，等.鹿角形肾结石的治疗[J].现代泌尿外科杂志，2004，9（1）：36-37.

[5]李文泽，谭孝其，陈兴无，等.经皮肾镜超声碎石清石术治疗合并感染的肾结石[J].医学临床研究，2010，27（8）：1473-1474.

[6]孙星慧，林文洪，吴卫真，等.经皮肾镜超声与X线定位方式的比较[J].中国误诊学杂志，2007，12（7）：6755.

[7]KimSC，MatlagaBR，TinmouthWW，etal.InVitroAssessmentofaNovelDualProbeUltrasonicIntracorporealLithotriptor[J].TheJournalofUrology，2007，177（4）：1363-1365.

[8]夏茜.鹿角形肾结石经皮肾镜下碎石取石术患者的围手术期护理[J].临床合理用药杂志，2009，2（22）：74.