基层医院58例胃十二指肠溃疡急性穿孔的诊治体会

基层医院58例胃十二指肠溃疡急性穿孔的诊治体会

张亚文1付作昌2

张亚文1付作昌2

(1.内蒙古赤峰市敖汉旗金厂沟梁医院024327；2.内蒙古赤峰学院024000)

【摘要】目的:探讨胃十二指肠溃疡急性穿孔的治疗方案。方法:对我院6年来收治的58例胃十二指肠溃疡急性穿孔进行回顾性分析。结果:7例内科保守治疗，外科单纯修补38例，胃大部切除11例，死亡2例。其中切口感染3例，胃排空障碍1例。术后结合药物治疗，疗效满意。结论:胃十二指肠溃疡急性穿孔缝合修补术操作简单、安全而有效，患者负担轻，是基层医院治疗胃十二指肠溃疡急性穿孔的可行方法。

【关键词】胃十二指肠溃疡;急性穿孔;缝合修补

【中图分类号】R656.6+2【文献标识码】B【文章编号】1008-6455（2010）09-0205-01

消化性溃疡是一种临床上十分常见的疾病，而胃、十二指肠溃疡急性穿孔是其常见的严重的并发症之一，约占溃疡病住院治疗病人的20%~30%[1]。20世纪70年代中期以来，随着H2受体阻滞剂和质子泵抑制剂的应用，胃十二指肠溃疡严重并发症的发生已显著减少，但胃、十二指肠溃疡急性穿孔仍是目前临床常见的急腹症之一。手术修补治疗胃、十二指肠溃疡急性穿孔简便易行且时间短、危险性较小。现将我院2002年1月～20081月年共收治胃、十二指肠溃疡急性穿孔的病人58例，就其临床诊治进行分析，总结报告如下。

1临床资料

1.1一般资料:本组男51例，女7例。年龄17～78岁，平均52.3岁。其中胃溃疡穿孔9例（15.5%），十二指肠溃疡穿孔49例（84.5%）。穿孔前有明确溃疡病史47例（81.0%）。穿孔至手术时间:12h内手术20例，12～24h手术7例，超过24h手术24例

1.2临床表现:本组术前上腹均有不同程度的疼痛、腹胀24例（41.4%）；腹痛呈阵发性伴腹肌紧张，呈板状腹。具有典型腹膜刺激征的51例（87.9%）；伴脓毒性休克5例（0.09%）；腹部X线检查：腹腔有游离气体的43例（74.1%）；术前行腹腔穿刺15例，阳性12例（80%），B超检查腹腔内积液者51例（87.93%）。

2诊断及治疗结果

2.1诊断：结合溃疡病病史，根据突发性上腹部刀割样剧痛伴恶心、呕吐，腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张呈板状腹，再结合腹部x线检查腹腔有游离气体及腹穿液阳性等，其诊断不难。

2.2治疗及结果：本组非手术治疗7例（占12.0%），单纯穿孔修补38例（占65.5%），胃大部切除11例（占18.9%）。死亡2例（占0034%）。其中切口感染3例，胃排空障碍1例，经对症治疗痊愈出院。

3讨论

3.1现在消化性溃疡穿孔的发病率呈上升趋势，发病年龄渐趋高龄化[2]。究其原因是随着人口的老龄化，老年人重要器官的功能日益低下，抗病能力逐渐减弱，溃疡容易发生穿孔；少数老年人因各种原因生病后得不到应有的照顾和治疗，导致溃疡穿孔。而部分中年人群，因生活压力大，劳动负荷重，生活无规律，尤其在贫困、偏僻的地区对既有疾病无规范治疗和基本不治疗，溃疡不能自愈，终致穿孔。

3.2胃十二指肠溃疡急性穿孔的诊断：对既往有溃疡病病史而突然出现剧烈腹痛，伴恶心、呕吐，查体见局限性或全腹膜炎体征，有休克表现，腹穿(+)，血WBC升高，B超提示腹腔内积液，X线发现腹腔内游离气体等即可诊断。但应注意年老体弱者，因其机体反应力低下，即使腹腔炎症严重，血WBC可不升高、甚至降低。长期以来临床常以X线检查发现膈下游离气体作为判断上消化道穿孔的依据[3]，有人统计约75%～80%的病例能看到膈下游离气体[4]。对于高龄危重患者，不能耐受腹部立位X线检查者，可行床边B超检查，因B超对液体较敏感，据报道检出率可高达100%[5]。腹腔穿刺液有一定的特异性，阳性结果是诊断的重要依据。本组腹腔穿刺阳性率为80％。因此，腹部X线检查和腹腔穿刺在诊断中有重要意义，两者联合应用，可提高诊断水平。除此之外，还应注意细小的穿孔。因细小的穿孔溢出气体过少，穿孔处被食物残渣和大网膜封堵，或穿孔时间过长，腹腔内游离气体被腹膜吸收，X线检查腹腔无游离气体，腹部B超也可探查不到积液征。另外，溃疡急性穿孔多发于夜间，在偏远地区，因交通不便利、医疗条件差，发病后就地给予不规范的诊断和治疗，数小时甚至几天后才辗转送到医院，出现了休克等并发症，延误了病情，也错过了根治性手术的时机。

3.3保守治疗：对一般情况好、年轻、主要脏器无病变、溃疡病史不长、腹腔渗液较少的单纯溃疡空腹小穿孔仍以保守治疗为主。本组7例符合保守条件的患者经禁食、禁水、胃肠减压、补液、抗炎、抗酸治疗为主的非手术治疗最终痊愈出院。配合有效的药物应用，能使溃疡病穿孔患者手术渐趋简单，行胃大部切除的比例明显减少。（1）抑制胃酸分泌的药物。H2受体阻滞剂及质子泵抑制剂等药物，为提高溃疡病愈合率、预防并发症提供了新的手段，许多患者因此避免了手术或仅行创伤较小手术。一般需治疗1~2个月。（2）抗幽门螺杆菌治疗。幽门螺杆菌与慢性胃炎和消化性溃疡的发生密切相关。资料显示H2受体阻滞剂、质子泵抑制剂和抗生素治疗溃疡病合并穿孔患者，临床效果较好[6]。笔者认为非手术治疗不宜作为胃十二指肠溃疡急性穿孔的首选方法。

3.4溃疡急性穿孔的手术治疗包括穿孔单纯缝合术和彻底性手术，但采用何种术式治疗仍有争议。（1）胃大部切除术，为国内胃十二指肠溃疡急性穿孔普遍的术式选择，该术式能同时解决穿孔和溃疡，但远期并发症发生率仍较高，包括倾倒综合征、营养障碍、贫血、胆汁返流性胃炎、吻合口溃疡等。在经济相对落后地区，这些并发症一旦发生，对医生是一个相当棘手的问题，对患者是致命的打击，本组死亡的2例原因为十二指肠溃疡急性穿孔较大而行胃大部切除术，术后十二指肠残端漏，因经济困难无法维持治疗而死亡。因此，有报道认为胃大部切除术治疗胃十二指肠溃疡还不是一种理想的手术方式[7]。术中如发现胃溃疡较大（直径2.5cm以上），质地较硬，均应在可疑处取组织作病理检查，以除外溃疡恶变。（2）穿孔修补术：溃疡病急性穿孔是危及生命的急腹症，手术的目的是抢救生命，从这一观点出发，穿孔修补术是最简单、安全、有效的方法，本组38例行单纯缝合修补术术后无并发症痊愈出院，3例术后出现切口感染经抗感染治愈。术后给予H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂加粘膜保护剂及抗幽门螺杆菌药物口服，2个月为一疗程。通过本组临床观察，大多数患者术后经正规的药物治疗和饮食调节，溃疡愈合，其生存质量和劳动能力无影响。（3）穿孔修补后行选择性迷走神经切断加胃窦切除术，这一术式是欧美国家治疗消化性溃疡比较普遍的术式选择，该术式既消除了头相胃酸分泌、阻断了胃相胃酸分泌，同时也减少了激素相胃酸分泌的刺激因素，又保留了较多的胃容积，创伤小，远期并发症少，亦符合“无酸则无溃疡”的学说。然而该术式技术要求高，对迷走神经解剖要相当熟悉，基层医院医生不敢贸然选择该术式。总之，手术治疗术式的选择需根据患者当时的具体情况而定，并结合本地的医疗条件和术者的经验，同时加强围手术期的综合治疗，只有这样，才可提高疗效。

总之，消化性溃疡急性穿孔是外科常见急腹症，其诊断并不困难。对轻症患者，可采用内科保守治疗，但应密切观察病情，一旦加重，应及时中转手术。目前多数基层医院尚不能开展腹腔镜下溃疡穿孔手术，在确定手术治疗后，应积极治疗并发症，尽力挽救患者生命。同时，将不同治疗方法的优缺点告知患者，尊重其知情同意权，由医患双方共同决定具体的治疗方案。笔者认为穿孔修补术加术后正规的药物治疗是一种简单、安全、有效的方法，是基层医院治疗胃十二指肠溃疡急性穿孔切实可行的办法。

参考文献

[1]郑芝田.胃肠病学[M].第三版.北京：人民卫生出版社，2002，390~391

[2]吴在德.外科学[M].第五版.北京：人民卫生出版社，2002，485

[3]Chang-ChienCS，LiHH，YenCL，etal.Sonongraphicdemonstrationoffreeairinperforatedpepticulcers:comparisionofsonographywithra-diography.JClinUltrasound，1989，17:95-100

[4]高德明，吴金生.现代急诊学[M].北京：人民军医出版社，2002，278

[5]陈定章，周晓东，朱永胜，等[J].胃肠穿孔的超声诊断价值.中华超声影像学杂志，2002，11(9)：537-538

[6]晨红.亚太地区胃肠病学家推荐根除HP治疗方案[N].中国医学论坛报,1998，24（3）：3

[7]伍晓汀，庄文，周勇.十二指肠溃疡外科治疗的今昔[J].临床外科杂志2002，10（2）：66-67