高血压脑出血外科治疗进展

高血压脑出血外科治疗进展

韦刚

韦刚（柳州医学高等专科学校第一附属医院神经外科广西柳州545002）

【中图分类号】R743.34【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)26-0387-02

【关键词】脑出血高血压外科手术进展

高血压脑出血(hypertensiveintracerebralhemor-rhage,HICH)是中老年人的常见病，其病死率占脑血管病患者的首位，占卒中病人的10%-30%。对HICH的传统治疗方法是药物治疗，但疗效不甚满意，长期以来存在争议。随着显微外科、立体定向、神经内镜等技术的发展，手术准确性提高，对脑组织的损伤已明显减少，目前该病趋向于手术治疗，并且已显示高血压脑出血外科规范化治疗优于内科规范化治疗的趋势。本文就高血压脑出血的手术适应征、手术方法、手术时机和术后处理作一综述。

1手术适应征

HICH手术的目的主要在于清除血肿、降低颅内压，解除急性梗阻性脑积水，使受压的神经元有恢复的可能性，防止和减少出血后的一系列继发性病理变化，打破危及生命的恶性循环。手术适应症的选择是降低HICH手术死亡率的关键，术前意识状况是反应病情严重程度的主要标志，它直接反应脑实质受损情况，与手术疗效密切相关。一般情况下，对意识状况Ⅰ级患者多不需手术，Ⅲ级患者最适合手术，Ⅱ、Ⅳ级患者绝大多数适合手术，Ⅴ级患者不适合手术。当然还要参考出血部位、出血时间、出血量等综合因素，但对Ⅰ-Ⅱ级患者一定要密切观察病情变化，如果意识障碍逐渐加深，应及时行头颅CT检查，必要时则积极手术。手术治疗的适应征：患者年龄相对较小，GCS≥6分，神经系统症状持续加重，出血较为表浅，出血导致中心结构移位和颅内压明显升高，小脑幕上血肿量30-80ml，幕下血肿量>10ml，直径>3cm或引起脑积水的患者。

2手术方法

2.1骨瓣开颅血肿清除术

优点：可以在直视下清除深部血肿及脑室内积血，可最大限度减压，当颅内压下降不明显时还可做去骨瓣减压，有效改善脑血流循环，减轻继发性损害，可挽救部分危重患者生命。缺点：创伤大，出血多，术后水肿反映重，增加患者负担。陈衔城等对64例手术治疗进行疗效分析，发现临床分级为中型的骨瓣开颅术的远期疗效优于小骨穿开颅和定向穿刺引流术，因此仍然是一种有效的手术方法，可用于部位较浅(如皮质下、壳核等的出血)、出血量大及意识状况逐渐恶化的早期脑疝患者。

2.2小骨窗开颅血肿清除术

选CT所示血肿最大层面的中心在颅骨上的投影为钻孔点，骨窗直径约3cm。优点：损伤小，快捷，能清除大部分血肿，可直视下止血，脑水肿反应轻。缺点：视野小和视野盲区，术中止血困难，术后容易引起再出血，减压效果较差等。

2.3穿刺血肿清除术

微创手术已成为治疗高血压脑出血的发展方向。利用立体定向仪进行血肿穿刺，采用纤维蛋白原溶解剂(尿激酶等)将血肿直接吸除或液化引流。随着立体定向及CT引导定位的发展，采用了血肿单纯穿刺吸引、血肿破碎吸引以及药物灌注溶解血肿等方法。手术方式也变得简单易行，不需要全身麻醉也可以进行，可以有效地降低病死率和致残率，提高生存质量。但此法缺点也较突出：①易损伤硬脑膜及皮层血管；②术中可能伤及脑组织及血肿壁，诱发新的出血；③难以一次彻底清除血肿，需多次注入纤溶药物和液化排出血肿，有颅内感染并诱发局部再出血可能。

2.4神经内镜在脑内血肿清除术中的应用

20世纪80年代,Aeur等率先应用神经内镜直视下清除脑内血肿获得成功，开辟了脑内血肿微创手术治疗的新途径。有报道，神经内镜辅助锁孔显微外科技术可以达到术野死角，提供更有效的病灶清除，病人更安全且创伤最小。

3手术时机

HICH手术时间分为超早期(6h以内)，早期(发病后1-2d)，延期手术(3d以后)。基础研究表明，脑出血一般在30min形成血肿，6-7h血肿周围脑组织由于血液凝固产生的凝血酶、血清蛋白的毒性作用及局部微血管痉挛渗漏而出现水肿。而有些学者则认为，超早期手术(6h之内)不但可解除脑内占位效应引起脑疝、血肿形成过程中对周围脑组织产生切割、压迫引起局部微血管痉挛、梗阻，又防止和减轻出血后血肿分解产物引起脑水肿、脑缺血等继发性不可逆损害，还可防止部分高血压脑出血发病后血肿会进行性增大的可能，从而改善预后。

4术后处理

术后应注意维持血压稳定，防止再出血和脑缺血；控制脑水肿，改善局部脑血流；保持呼吸道通畅，预防肺部感染；预防消化道出血；注意引流管护理预防感染；补充营养；注意水电解质平衡，加强基础护理等。当患者度过急性期后,应早期进行语言、肢体等神经功能康复治疗。

参考文献

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[2]王忠城.神经外科学，第二版.武汉:湖北科学技术出版社,2005：686-689.

[3]蔡廷江，崔益钿，万青，等.立体定向手术治疗高血压脑出血的临床评价[J].立体定向和功能性神经外科杂志，2006，19（4）：245-247.