1例肠系膜上动脉血栓形成伴肠坏死的护理

1例肠系膜上动脉血栓形成伴肠坏死的护理

王勤燕

王勤燕（浙江大学附属邵逸夫医院浙江杭州310016）

【中图分类号】R473【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2011）47-0337-02

【摘要】探讨肠系膜上动脉血栓形成伴肠坏死患者的护理。在对1例肠系膜上动脉血栓形成伴肠坏死患者进行治疗及护理过程中，通过严密观察病情变化，术前注意生命体征变化，发现休克征象及早采取措施，观察腹部体征，防止并发症发生，做好心理护理。患者病情好转后出院。

【关键词】肠系膜上动脉栓塞护理

急性肠系膜上动脉栓塞（Superiormesentericarteryembolism，SMAE）是临床较少见的危重急腹症。造成肠系膜上动脉栓塞的病因有心脏瓣膜病、心律失常、左心房血栓形成、主动脉动脉硬化、肿瘤等。其发病急骤，病情凶险，致残率及病死率极高，有文献报道病死率达到59%以上。[1]临床只有少数患者具备特征性表现：即与体征不相符的急性剧烈腹痛，强烈的胃排空症状，器质性心脏病。[2]本病的发病机制是肠系膜血管一旦栓塞，受阻塞的动脉供应区的肠管发生血运障碍，肠管缺血，缺氧使肠管失去光泽，颜色苍白。肠黏膜不易耐受缺血，若缺血时间超过15min，小肠黏膜绒毛结构就会发生破坏脱落，继而肠壁血液淤滞，充血，水肿，肠管失去张力，出现发绀水肿，大量血浆渗至肠壁，肠壁呈现出血性坏死。大量血浆渗出至腹腔及肠腔内，循环血容量锐减，肠腔内细菌大量繁殖及由于肠管缺血缺氧后发生坏死的毒性代谢产物不断被吸收，导致低血容量，中毒性休克。肠坏死时，肠管扩张，蠕动消失，表现血运性肠梗阻。本病的临床表现因栓塞的部位、程度和侧枝循环状况而异。2009年9月，本院收治1例肠系膜动脉栓塞伴肠坏死的患者，通过有效治疗和护理，取得不错效果，现报告如下。

1临床资料

患者，男，46岁，因“腹痛10余天，皮肤眼白发黄7天”于2009年9月11日入院。入院后行CT示“肠系膜上动脉近段夹层考虑，中远段闭塞提示血栓，小肠梗阻，其中一段怀疑坏死。”入院后行肠系膜上动脉造影显示“肠系膜上动脉夹层，结肠中动脉和部分空肠功血动脉显影，肠系膜上动脉近开口约3CM处阻塞，远端动脉未显影。”予以抗凝溶栓，TPN静脉营养支持，制酸补液等对症支持治疗。9月15日由于病情加重考虑肠道缺血坏死行剖腹探查+空肠回肠切除术+肠端端吻合术，术后转ICU继续治疗，2009年9月22日患者出现感染性休克，考虑吻合口瘘可能，急诊行剖腹探查+胃造瘘+肠造瘘术。术后恢复可。2009年12月29日行小肠部分切除+端端吻合+小肠排列术。术后给予抗感染、TPN营养支持治疗等，恢复可。2010年2月行肠系膜上动脉造影示：小肠血供可。行全胃肠造影提示无异常。2010年3月10日患者恢复出院。

2护理

2.1术前护理

2.1.1心理护理：患者由于疾病重，多次收到病重通知，对疾病和手术缺乏正确的认识，心情紧张、焦虑。同时，家属也处于紧张焦虑状态。护士了解患者和家属的心理状态后与患者交流，与家属交流。给予心理安慰及疏导，保持患者心情舒畅，使患者情绪稳定，树立战胜疾病的信心。向患者家属讲解手术的必要性及手术后配合的重要性，并对手术和预后有足够的心理准备。

2.1.2密切观察病情变化：由于肠系膜上动脉血栓的病人需要使用抗凝治疗，加上患者病情不稳定，必须随时观察病人的生命体征变化，有无腹痛、腹胀、呕血、便血等出血或肠梗表现。

2.2术后护理

2.2.1呼吸道管理：患者有吸烟史，并且因为肠道缺血坏死炎症反应导致肺部损伤ARDS，加上麻醉药物的作用使呼吸道分泌物增多，加之手术创伤大及切口疼痛、术后卧床时间长等因素，致使患者不敢咳嗽或咳嗽无力，因而术后易继发肺部感染。术后鼓励和协助患者做深呼吸运动，帮助进行有效咳嗽、排痰，按时翻身、拍背，雾化吸入以利于呼吸道分泌物排出。指导呼吸功能锻炼仪使用，同时注意给予氧气吸入，以提高血氧含量，改善呼吸功能，因此手术后指导患者深呼吸和有效咳嗽及肺功能锻炼尤为重要，防止进一步肺部感染。

2.2.2体位护理：患者病程长，患病后消瘦，容易发生压疮。做好体位护理预防压疮护理很重要。术后给予气垫床和翻身垫使用，床头使用翻身时间卡一方面保证Q2H翻身检查皮肤和四肢末梢血循环情况。另一方面督促病人翻身防止肠梗阻的发生。等病情平稳，应鼓励患者早日下床活动，其有助于呼吸功能锻炼、胃肠蠕动、增强抵抗力及避免下肢静脉血栓形成等。

2.2.3抗凝药物使用的护理：患者术后长时间应用抗凝药物治疗。抗凝期间特别注意观察病人有无出血征象，如引流液的颜色，切口有无渗血，皮肤、黏膜牙龈有无出血倾向等。如抗凝药物用量不足，再次有可能形成血栓，造成血管堵塞或栓塞。抗凝过量，则有可能出血。我们每日监测出凝血时间，根据结果调整药物剂量。

2.2.4引流管护理：本例患者术后腹部有多根引流管，因此引流管护理显得十分重要，每班保持引流管管道通畅，随时注意观察，不要受压和扭曲，折转成角，以免影响引流。还要注意引流管的固定，避免移位、脱出。手术后经常挤压排液管，以免管口被血凝块堵塞，始终保持引流管通畅，做到准确、及时的反映病情，密切观察引流液的量、颜色、性质。注意保持各种引流管与伤口或粘膜接触部位的洁净，以防感染。做好引流颜色、性状及量的记录，并及时报告医生。

2.2.5营养支持：患者手术后禁食时间长，需要长时间TPN静脉支持治疗。TPN使用期间需要关注TPN输注相关注意事项，关注TPN并发症，监测血糖变化和做好深静脉置管护理。禁食时间每班做好口腔护理，及时关注有无口腔溃疡和真菌感染。待病情允许可进食饮食后，鼓励患者进食流质、半流质，鼓励少量多餐。鼓励进食高热量、高维生素、优质蛋白易消化食物，定期监测血电解质及血浆白蛋白，防止电解质紊乱或负氮平衡。

2.2.6健康宣教：患者出院时注意做好宣教工作，指导患者按时用药，尤其是抗凝药物使用，患者出院后口服华法令6～12月，每隔2周检测1次凝血酶原活动度（A）、国际标准比率（INR），结果控制在A(30～40%)、INR(1.6～2.4)。服药期间，教会患者观察牙龈、皮肤、黏膜及大便有无出血，遇到腹痛等状况及时就诊。加强营养，正确的饮食指导，指导患者3月内仍少量多餐，并始终坚持低脂饮食。适度锻炼，避免过度疲劳、定期复查。

参考文献

[1]SafioleasMC，MoulakakisKG，PapavassiliouVG，etal.Acutemesentericischaemia，ahighlylethaldiseasewithadevastatingoutcome[J].Vasa,2006,35(5):106～111.

[2]李晓阳，张德凤，苗振立.急性肠系膜血管闭塞症的综合治疗[J].中国普通外科杂志，2008，12（6）：474～475.

[3]侯晓琨.急性肠系膜上动脉栓塞患者介入治疗的护理[J].中外健康文摘，2010，8（34）.