1例慢性骨髓炎患者术后创口灌注冲洗的护理体会

1例慢性骨髓炎患者术后创口灌注冲洗的护理体会

姜雪玉

姜雪玉（辽宁省丹东市振兴区疾病预防控制与保健中心118000）

【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2014）02-0165-02

化脓性骨髓炎是由细菌引起的骨膜、骨质、和骨髓的炎症。病原菌主要为金黄色葡萄球菌，其次为乙型链球菌、白色葡萄球菌，偶尔为大肠杆菌、肺炎球菌、铜绿假单胞菌等。按其临床表现分为急性和慢性骨髓炎两类。感染途径主要有3条，分别是血源性、创伤性及蔓延性。随着交通事业的持续发展，交通事故的发生率不断增加，据统计骨折中约有3.17%是开放性的，开放性骨折严重并发症为感染和慢性骨髓炎。现就1例由创伤所致的慢性化脓性骨髓炎患者术后护理的体会，报道如下。

病例介绍

患者，李某，男性，61岁，以“左胫腓骨骨折术后，左下肢肿胀，溃烂3年”入院。3年前因车祸致左下肢肿痛、畸形、活动障碍。以左胫腓骨开放性骨折收入当地医院行骨折内固定术。术后22d出现伤口流脓，抗感染治疗后炎症消退，但伤口不愈合。3年间伤口反复感染，多次行全身抗感染治疗，曾2次行病灶清除术，仍未治愈。入院检查：左下肢外侧中下段可见6cm×8cm的溃烂面，其中心处可见2cm×2cm的溃疡口，周围皮肤颜色发黑，有白色脓性分泌物溢出。X线显示：左胫腓骨下段骨髓可见骨小梁密度增高。诊断为左胫腓骨下段慢性骨髓炎。排除手术禁忌后，在硬膜外麻醉下行左胫腓骨骨折术后骨髓炎内固定物取出术，创口灌注冲洗引流术。术后患者安全返回病房。

术后护理难点分析

一、选择创口灌注冲洗药物的影响因素

1、目前由于各种高档抗生素的滥用，导致耐药菌种明显增加，例如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MR-SA)、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌等都会成为耐药菌种[1]。

2、合并免疫功能障碍的患者正逐渐增多，病变多不典型，但对各种治疗多产生对抗。

3、高龄合并基础疾病的患者增加，例如糖尿病、肾炎、类风湿、肾功障碍等疾病引起的骨髓炎。

二、术后创口灌注冲洗失效带来的风险

慢性化脓性骨髓炎患者其皮肤瘢痕面积小，但窦道很深，放置的引流管相对较细，一旦有游离组织和骨碎屑及血块贴近管道内口，就很容易堵塞冲洗口，造成引流不畅。同时管道的受压、扭曲，也会造成引流不畅，导致灌注冲洗失效。冲洗区域由于冲洗液无法及时引流而聚集在伤口周围，导致局部组织水肿，降低组织的抵抗力及再生能力。创口周围的脓性分泌物、术后淤血无法及时排出，会成为细菌良好的培养基，导致术后感染无法消退，极易出现感染加重及扩散，伤口久治不愈，甚至入血导致全身感染的出现[2]。

三、出现低钠血症的风险

稀释性低钠血症是术中、术后易发生的一种吸收性并发症，由于冲洗液在短时间内大量进入，导致血容量、电解质、及血浆渗透压等内环境紊乱。表现为恶心、呕吐、腹胀、高血压等，严重者发生呼吸困难、发绀、视觉丧失及昏迷。

护理体会

一、合理选择药物

1、完善各项相关检查，结合患者自身实际病情及基础疾病，注意药物的配伍禁忌，合理选择灌注冲洗的药物。

2、定期进行引流液及分泌物的细菌培养及血常规的检测，指导用药。

二、认真观察创口灌注引流的情况并准确记录

1、记录出入量，一旦出现出入量差额太大，创口周围有大量渗液时，往往提示有管道堵塞。同时观察引流液的颜色、性质。

2、注意观察创口的局部情况，有无局部组织水肿，感染、疼痛。

三、保持创口灌注引流的通畅

1、随时检查引流管有无扭曲、受压、打折，保证引流管在位、通畅。妥善固定冲洗引流装置，防止松动和脱出，保持创口部位的冲洗管位置在引流管之上，以利于引流。滴入管应高出床面60-70cm，引流瓶应低于患肢50cm，防止引流液逆流。

2、每小时挤压创口引流管。特别是术后1-2d，避免引流不畅，引起血块堵塞。

四、严密控制冲洗速度预防低钠血症

根据出凝血时间5秒计算，经临床试验每秒有1-2滴药液通过则不会造成管道堵塞。因此，60-80滴/min的速度冲洗较为合理。同时每隔2-3h加快滴一次，使其呈水流状速度3-5min，避免血块堵塞[3]。

五、出现灌注冲洗失效的排除方法

检查是否存在血凝块堵塞、管道受压、扭曲、打折，并调整引流管位置，加大负压吸引或加压冲洗，以吸出管道内的堵塞物，保证引流通畅。

六、创口灌注冲洗引流管拔管指征

体温正常超过一周，引流液澄清，无沉渣，培养无细菌生长，创口局部正常，创口内无渗出，肢体肿胀消退，根据患者全身状况，无特殊变化者，继续引流3-4d后拔出引流管，改用凡士林纱布引流。

参考文献

[1]鲁玉来.全面看待慢性骨髓炎的治疗.中国矫形外科杂志，2008,11（16）：872-874

[2]董永华.急慢性骨髓炎性钻孔或开窗引流的护理.当代医学，2008,20:111-112

[3]林丽君.慢性骨髓炎行灌注冲洗疗法的护理.基层医学论坛，2008,9(12)：222