月经过多的临床分析

月经过多的临床分析

于丽华

月经过多的临床分析

于丽华(黑龙江省青冈县中医院黑龙江青冈151600)

【中图分类号】R711.51【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2009)12-0094-02

月经周期基本正常，而经量较以往明显增多，称为“月经过多”，亦称“经水过多”或“月水过多”。

月经过多，早在汉·张仲景《金匮要略》温经汤方下就有记载。后世各家针对虚、热、瘀，甚则痰湿等病机进行了论述，认识渐趋完善。病位上突出冲任；病机强调了气虚统摄无权，或血热流行散溢，此外尚有痰湿内阻、痰火虚热、虚寒等；治疗上以摄血止血、引血归经、和其阴阳、调其血气、滋阴制火为大法，并通过诊疗实践积累了不少有效的治疗方法，使后人研究和治疗本病有所依据。

1病因病理

本病的病因病机与月经先期基本相同，主要是血热流行散益，或瘀血内阻致经量过多，或气虚统摄无权，使冲任不固，血随经泄所致。

1.1血热血热者来源于脏腑功能失调，或者体禀阳盛，或者素体阴虚，心肝肾之火动而然，在病变过程中与情志因素似乎关系密切。大怒暴怒，心情急躁，工作紧张均足以使心肝气郁而化火，火热下扰冲任子宫所致。在临床上我们发现血热常与阴虚有关，心肝之所以化火，也常与阴虚有关。

1.2血瘀一般认为，素性抑郁，或忿怒过度，气滞而致血瘀；或经、产（堕胎、小产、人流）之后余血未尽，感受外邪或不禁房事，瘀血停留，积于冲任，瘀血不去，新血不得归经，以致经行量多。然而我们根据临床观察认为，血瘀之所以形成，主要是肾虚偏阳，心肝气郁，以致冲任不得通达，从而导致血瘀，瘀阻子宫，损伤胞络，故致出血量多。

1.3气虚体质素弱，或饮食失节，劳倦过度，大病久病，损伤脾气，中气不足。经行之际，气随血泄，其虚益甚，不能摄血固冲，以致出血量多。

本病在发展过程中，由于病程日久，并致气随血耗，阴随血伤，或热随血泄而出现由实转虚或虚实兼夹之是，如气虚血热、气阴两虚而夹血瘀等证。

本病最为多见的是瘀热互兼。因为在肾心肝气郁的病变中，一方面肾虚偏阴，由于月经过多耗伤阴血，故而肾虚偏阴更加明显，程度加深，而另一方面，心肝气郁得阴虚而易化火，化火后形成血热，在心肝气郁的传变过程中，得肾虚偏阳而易致血滞成瘀。血热与血瘀合并，致成瘀热或者成热瘀，病程日久，气随血耗，阴随血伤或热随血泄而出现由实转虚，致虚实兼夹的错杂病变。

2诊断与鉴别诊断2.1诊断

2.1.1临床表现于行经的第2或第3天经量明显增我，在一定时间内能自然停止，也可伴月经先期或后期，或经期延长，但仍有一定的周期性。

2.1.2特殊病史如凝血机制障碍、甲状腺疾病、精神刺激，或经期、产后感邪或未节制性生活，或放置了宫内节育器，以及有停经后再出血病中我。

2.1.3检查妇科检查应注意子宫的大小、质地、活动及压痛情况，必要时需进一步和B超、诊断性刮宫、内镜检查，排除子宫肌瘤、子宫内膜腺癌及流产的出血。

2.2鉴别诊断

2.2.1崩漏崩漏在大量阴道出血时的症状与月经过多相似，但崩漏的出血无周期性，同时伴有经期延长，淋漓日久不能自然停止，与月经过多的有周期性出血和正常的经期显然不同，通过病史、发病经过等的询问，结合临床症状，不难鉴别。

2.2.2通过B超、宫腔镜及子宫内膜病检，排除子宫肌瘤及流产等病证。

3辨证论治

本病诊断以月经量多而周期、经期正常为要点，辨证重在经色、经质。通常以量多、色鲜红或紫、质薄的属气虚。同时结合其他伴随证候审辨虚实。血热者，重在清热固经，气虚者重在补气摄血，但不能影响正常月经的排出，以免血瘀为害。血瘀者重在化瘀以止血。

本病的治疗，前人谓“和其阴阳，调其血气，使不相乘，以平为福”。

3.1血热证

主证：经行量多，色鲜红或深红，质黏稠，或有小血块，常伴心烦口渴，多梦，尿黄，便结，舌质红，舌苔，脉滑数。

治法：清热凉血，固冲止血。

方药：固经丸加味（《丹溪心法》）。

炙龟甲10～15克，生地、白芍、熟地、黄芩各10克，黄柏6克，椿根以15克，香附、丹皮炭、侧柏叶各10克。

服法：每日1剂，水煎分2次服用，经期量多可加服1剂。

加减：若经血黏稠有腐肉气，或平均黄带淋漓，下腹坠痛者，重用黄芩、黄柏，酌加马齿苋30克、败酱草12克、薏苡仁10克；热甚伤津，口干而渴者，酌加天花粉15克，玄参、麦冬各10克，以生津止渴。

若有以上血热主证，又伴见倦怠乏力，气短懒言，或心悸少

寐等证，乃失血伤气耗阴，气虚血热之象。治宜益气养阴，凉血止血。方用安冲汤（《医学衰中参西录》）加党参。

白术、黄芪各12克，生龙骨、生牡蛎各15克，大生地、生白芍、海螵蛸、茜草、川断、党参各10克。

加减：若外感热邪化火成毒，经量多，经色黯红，臭秽，发热恶寒，少腹硬痛拒按，又宜清热解毒化瘀。方用解毒四物汤（《沈氏尊生书》方：黄连5克，黄芩、黄柏、栀子各9克，生地黄、当归、白芍药各10克，川芎5克）酌加败酱草、红藤、桃仁、丹皮各10～12克。

3.2血瘀证

主证：经行量多，或持续难净，色紫黯，质稠有血块，或伴小腹疼痛拒按，舌有瘀点，或舌质紫黯，脉细涩。

治法：治血化瘀，固冲上血。

方药：加味失笑散（《实用妇科方剂学》）。

蒲黄10克，炒五灵脂15克，黑当归、赤白芍、川断、香附、山楂各10克，花蕊石15克，益母草30克。

服法：每日1剂，水煎分2次服用，经量过多可加服1剂。

加减：若见舌红无苔、口干咽燥、五心烦热、自汗盗汗等阴虚证候者，酌加沙参、麦冬各10克，五味子6克，女贞子、旱莲草各15克；若经行腹痛甚者，酌加延胡索12克、香附10克；兼口渴心烦者，酌加黄芩10克，黄柏6克，炒地榆10克。

3.3气虚证

主证：经行量多，色淡红，质清稀。或兼见面色苍白，气短懒言，肢软无力；或小腹空坠；或心悸怔忡。舌淡苔薄，脉细弱。

治法：补气健脾，摄血固冲。

主药：补气固经丸（《妇科玉尺》）。

党参15～30克，黄芪10～20克，白术、茯苓各10克，川断、马齿苋各15克，荆芥炭、陈皮各6克，砂仁（后下）5克，炙甘草5克。

服法：每日1剂，水煎分2次服用，经量过多者，可加服1剂。

加减：若正值经期量多，加阿胶10克，焦艾叶8克，乌贼骨15克，炮姜炭6克，以固涩止血，经期过长，日久不断，加炒蒲黄10克，益母草30克，以活血止血；妥腹冷痛加续断15克，破故纸10克，艾叶8克，以补肝肾，固冲任，温经止血；兼火晕心悸者，加熟地10克，制首乌10克，五味子5克。

4临床体会

从长期临床观察中我们发现，血瘀性出血在本病中占很大比重。就血瘀的形成而方，其原因：一是经期，产后将患不慎，余瘀不净，瘀血滞留，积于冲任子宫，瘀血不去，新血不得循经而妄行；二是肾虚肝郁，情志不畅，气滞则冲任不得畅达，而且冲任功能依赖于肾，肾阳之气不足，既不能溶解子宫内的瘀浊，又不能助冲任以司通达，因而造成子宫内血瘀，以致血不归经，离经之心，溢于脉外，排出体外；如排泄不畅，又将加重血瘀，正如《血证论·瘀血》所说：“吐衄便崩，其血无不离经。凡系离经之血，与营养周身之血，已睽绝而不合……，此血在身，不能加之好血，而反阻新血之化机……”。从临床角度来看，月经过多的

病证，其血瘀大多属于后者，即由肾肝脏腑功能失调，使气血阴阳的月节律变化失常，导致子宫冲任内的血瘀，但其程度、范围、性质较远崩漏为轻，但其出血之理则相同。

瘀热互兼，亦是月经过多中颇为常见的原因。血热除素休顿时盛、嗜食辛辣所致外，大多与心肝气郁而化火有关，而心肝气郁所以易于化火以及致瘀者，又常与肾的不足有关。肾阳偏虚，心肝气郁，可以导致瘀痰，肾阴偏虚，心肝气郁，又可以致气郁化火，故心肝气郁病变在肾虚的前提下，极易导致化火、结瘀两种不同病变的存在。

气虚脾弱而发病者少，大多为血瘀或瘀热的兼夹因素。

在辨治方面，着重在化瘀调经，控制出血。目前有不少患者在长期服用固涩止血方药后，子宫肌瘤、内膜异位症、盆腔瘀血症、盆腔炎症病证有所增加，而且随着时间的推移，固涩止血药的疗效也渐差，反使经期延长，所以，固涩止血并非良法，对有瘀者，还当化而逐之，以免贻误病情。西医学采用刮宫止血，确实可以起到双重作用。血瘀的程度和范围不同，以及出血的缓解有异，治疗也就不同。一般程度较轻的，用加味失笑散，药用黑当归、赤白芍、五灵脂、蒲黄、川续断、茜草炭、景天三七、血见愁、荆芥、益母草各10克等；血瘀程度较甚，手按小腹有疼痛感觉，经血阵下，夹有大血块，用《傅青主女科》的逐瘀止血汤，药用酒炒生地、大黄、赤芍、炒当归、炙鳖甲、炙龟甲、炒枳壳、丹皮、桃仁，水煎服，一剂病轻，两剂病止，三剂血亦全止。根据此方治疗作用的描述，显系月经过多的典型血瘀证，因为我们临床长期观察，发现真正的无排卵性崩漏，一般均无腹痛症状，我们可以运用加味脱膜散，药用肉桂、三棱、莪术、五灵脂、三七粉（分服）、益母草等。对功能失调性子宫出血的患者，不论有无排卵，凡属于血瘀证型者，确实应按血瘀的程度、范围，分别轻、中、重予以施治，然而活血化瘀的确也有引起出血增多者，特别是阴虚血管脆弱者，更应有所慎重，如《傅青主女科》的逐瘀止血汤之所以有生地、龟甲、鳖甲，就是针对阴虚而用的；如有气虚者，尚应加入党参、黄芪、甘生地、龟甲、鳖甲，就是针对阴虚而用的；如有气虚者，尚应加入党参、黄芪、甘草、沙参、白术；如有肾虚者，应加入川断、杜仲、补骨脂、鹿角胶等品；肝肾阴虚，虚热偏甚者，应加入女贞子、墨旱莲、山药、熟地、白芍等品；出血特多者，必须加入大小蓟、血余炭、茜草炭、飞廉、血竭、花蕊石、三七粉、琥珀粉、荆芥等偏于止血之品；如若偏于阳气不足者，则应加入艾叶炭、赤石脂、禹余粮、炮姜、补骨脂等温涩止血之品。在活血化瘀的同时，加强控制出血，以防好血外流，带来不应有的损失。

本病因失血过多引起气血俱虚，严重影响健。如病程过长，将会发展为崩漏。若过用温燥动血之品，则伤阴动血反致经水量多，甚则月水淋漓不断而致崩漏之症；若过用寒凉之品，易致血凝气滞。《素问》曰：“天地温和，则经水安静。天寒地冻，则经水凝泣，寒凝气滞，经行不畅，则痛经诸症由此而生。”收剑止血药仅适用于虚损不足的出血证，其属实热出血、湿热下注及瘀血内阻所致月经量多者，若早用收剑止血之品必致留邪为患。