子宫动脉化疗栓塞术对子宫切口妊娠的治疗价值

子宫动脉化疗栓塞术对子宫切口妊娠的治疗价值

伍中华方向军谭太发

伍中华方向军谭太发（南华大学附属第二医院放射科421001）

【中图分类号】R713【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）6-0228-02

【摘要】目的探讨子宫动脉化疗栓塞术对子宫切口妊娠的应用价值。方法对127例子宫切口妊娠患者行双侧子宫动脉超选择性插管，注入甲氨喋呤(MTX)100mg后,用适量明胶海绵颗粒进行栓塞,24-48小时内行清宫术。结果127例患者双侧子宫动脉插管均成功，实施了子宫动脉化疗栓塞术。24-48小时内行清宫术，术中出血量15-100ml。结论子宫动脉化疗栓塞术降低了子宫切口妊娠患者保守治疗的风险，是一种安全、有效的治疗方法。

【关键词】子宫动脉化疗栓塞剖宫产切口妊娠

ApplicationofChemotherapyandEmbolizationofPregnancyattheUterineIncisionafterCesareanSection

【Abstract】Objective:TostudythevalueofchemotherapyandembolizationofpregnancylocatedattheuterineincisionaftercesareansectionmMethods:mergencybilateralsuperselectiveuterinearterycatheterizationwasperformedin127patientswithpregnancylocatedattheuterineincisionaftercesareansection.afterinfusionofmethotrexate(MTX)andgelatinspongegranuleswereinjectedforembolization.curettageoruterineaspirationwascarriedoutwithin24-48hoursafterwardsResults:Transuterinearterychemotherapyandembolizationincombinationwithcurettageoruterineaspirationweresuccessfullycarriedoutinallofthe127caseswithminimalbleedingduringtheoperationmConclusion:Chemotherapyandembolizationincombinationwithcurettageoruterineaspirationprovideasafeandminiinvasiveapproachforthetreatmentofpregnancylocatedattheuterineincisionaftercesareansectionm.

【Keywords】hemoembolizationptherapeuticjVngiographypdigitalsubtractionjPregnancypectopic

子宫切口妊娠（caesareanscarpregnancy，CSP）是指胚胎附着于剖宫产后子宫前壁切口瘢痕的部位，是一种特殊的异位妊娠。如未得到及时诊治，随着妊娠的进展，可导致子宫破裂、阴道大出血，甚至危及患者的生命，是一种非常危险的异位妊娠类型。近年来，随着剖宫产率的增高，切口妊娠的发生率也有所增加。目前对子宫切口妊娠的治疗有手术治疗及保守治疗两种方法。近年来，随着介入治疗的应用，保守治疗取得了良好的效果，我院对2008年至2011年确诊的127例CSＰ患者先进行双侧子宫动脉化疗栓塞术，然后再行清宫术，取得了良好的疗效，现将结果报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料确诊CSP患者127例，年龄２2～40岁，平均26岁；孕次１～3次；停经时间４5～72ｄ，平均50ｄ；血β－人绒毛膜促性腺激素（β－ＨＣＧ）为1943.４～21309.７Ｕ／Ｌ。127例患者均有１-2次剖宫产史，剖宫产方式为子宫下段横切口，剖宫产术后时间为６个月～１1年。54例有不规则阴道流血，其中12例已发生了大出血；73例无阴道流血。Ｂ型超声提示瘢痕切口包块直径３～５ｃｍ。

1.2诊断标准CSP的诊断主要依靠阴道超声检查，其敏感性为84.６％［1］。根据Godin等［2］提出子宫下段切口处妊娠的超声诊断标准：(1)宫腔内未见妊娠囊依据;(2)子宫颈管内未见妊娠囊依据;(3)子宫峡部前壁见妊娠囊;(4)孕囊与膀胱间的子宫肌层组织有缺陷。再结合病史及血β－ＨＣＧ就可以明确诊断。

1.3方法

1.3.1治疗方法术前行三大常规：出、凝血时间，肝肾功，心电图检查。术中建立静脉通道及心电监护。常规消毒铺巾，采用Seldinger改良技术穿刺右侧股动脉成功后，置入5F动脉导管鞘，在超滑导丝的导引下，用5F子宫动脉导管行左侧子宫动脉超选择性插管。插管成功并造影证实，置导管头于子宫动脉开口远侧2cm处，注入甲氨喋呤（ＭＴＸ）50ｍｇ稀释溶液，再以适量明胶海绵颗粒（1ｍｍ×1ｍｍ×1ｍｍ）栓塞。待血流速度明显变缓后，于左侧髂内动脉造影复查，显示左侧子宫动脉主干及分支未见显影。同法处理右侧。术后穿刺点加压包扎。

1.3.2CSP孕妇子宫动脉表现本组127例患者双侧子宫动脉增粗迂曲。在子宫下段均见不同程度染色灶。在大出血患者表现为：子宫动脉增粗迂曲并有部分对比剂外溢，病灶区染色明显。

左侧子宫动脉造影左侧子宫动脉栓塞后右侧子宫动脉造影右侧子宫动脉栓塞后

2结果

127例患者均成功施行了UACE，术后患者大出血或阴道不规则流血得到有效控制。124例患者于24-48小时内行清宫术，均一次性清宫成功。术中出血15-60ｍl，平均30ml。另3例清宫时出血量约为80-100ml，但仍顺利完成手术。127例患者无子宫破裂、大出血等并发症出现。术后复查血β－ＨＣＧ,7～14天降至正常。术后并发症包括术后疼痛、恶心、呕吐、一过性闭经等。本组54例术后出现疼痛、恶心、呕吐，对症处理后缓解，但无一例出现异位栓塞闭经等严重并发症

3讨论

3.1近年来，随着剖宫产率的增加，切口妊娠的发生率呈上升的趋势。盲目清宫易发生大出血，危及患者生命。手术治疗需切除子宫，导致生育功能丧失［3］。故CSP的治疗须引起足够重视。CSP的病因目前多数学者认为是剖宫产使得子宫内膜与肌层受到破坏，子宫瘢痕愈合缺陷［4］，形成微小间隙，胚胎通过穿透剖宫产瘢痕处的微小裂隙着床而引起。胚胎在子宫疤痕着床后，孕卵向子宫峡部或宫腔内发展：继续妊娠,有可能生长至活产，但前置胎盘、胎盘植入的机会大大增加，易导致大出血,危及产妇生命，甚至切除子宫。如妊娠囊从疤痕处向肌层内深入种植，滋养细胞侵入子宫肌层,不断生长,绒毛与子宫肌层粘连、植入甚至穿透子宫壁，因此在妊娠早期即可引起子宫穿孔、破裂、出血,如未及时处理,可危及患者生命。所以，CSP一旦确诊须立即终止妊娠。CSP治疗目的为杀灭胚胎，排出妊娠囊，保留患者生育功能。但盲目刮宫常导致难以控制的大出血，为抢救生命，往往切除子宫，给有生育要求的育龄妇女造成生理、心里的巨大创伤，故禁忌应用。采用seldinger技术，经动脉插管至双侧子宫动脉后，注入MTX50mg的溶液，然后注入适量明胶海绵颗粒栓塞血管，既可杀死胚胎，防止子宫破裂出血，又可减少清宫术中的出血。既可以是预防性的又可以是治疗性的。可有效的控制盆腔出血，降低了患者的生命风险。本组127例患者双侧子宫动脉均插管成功，行化疗栓塞术后，24-48小时内一次性彻底清除胚胎组织，无子宫破裂及大出血并发症发生。

3.2ＭＴＸ属于抗代谢药物，可影响叶酸还原酶，使嘌呤和嘧啶核甙酸的生物合成发生障碍，导致DNA缺乏，从而抑制细胞型滋养细胞的增殖，破坏活的胚胎组织,导致胚胎死亡。经子宫动脉注入MTX溶液，直接提高了药物浓度，药物效应发挥最大。缓慢注入，提高药物作用时间。本组均按1分钟10mg的速度注入。

3.3栓塞材料的选择栓塞子宫动脉常用的栓塞材料明胶海绵、PVA颗粒、弹簧圈。明胶海绵是一种中期栓塞剂，2-4周后血管可以再通，一旦再通，对子宫的血供不会产生影响。PVA颗粒、弹簧圈为永久性栓塞剂，栓塞后血管不会再通。虽然中、长效栓塞剂对近期内防止子宫出血的作用无差别，但长效栓塞剂栓塞子宫动脉后是否影响妊娠、影响胎儿的发育尚无报道。本组病例均采用明胶海绵做栓塞剂。

总之，双侧子宫动脉化疗栓塞术是治疗CSP非常有效的方法，其止血作用迅速、不良反应小、恢复快且微创，保留了子宫的完整性，保留患者生育功能，值得临床推广应用。

参考文献

［1］RotasMA，HabermanS，LevgurM.Cesareanscarectopicpregnencies[J].ObstetGynecol，2006,107（6）：1373—1381.

［2］GodinPA，BassilS，DonnezJ.Anectopicpregnancydevelopinginaprviouscaesareansectionscar.FertilSteril，1997，67(2):398-400.

［3］张桂兰，周留林.子宫瘢痕处早期妊娠８例治疗体会［J].医学理论与实践，2008，21（12）：1444－1445．

［4］高桂芹．剖宫产子宫瘢痕妊娠的诊断与治疗进展［J].国际妇产科学杂志，2008，35（1）：15－18．