肺淋巴管平滑肌瘤病1例

肺淋巴管平滑肌瘤病1例

赵炜尹小川黄韬洪志鹏段晋李定彪

赵炜尹小川黄韬洪志鹏段晋李定彪余庆鹤

（昆明医学院第一附属医院胸外科云南昆明650031）

【中图分类号】R734.2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2009)29-0039-02

【关键词】肺淋巴管平滑肌瘤病

1资料与方法

患者女性，34岁，公务员，育二子。因胸闷气促、乏力2月余，于2004年1月2日入院。患者起病始感胸闷气促、乏力，活动后症状明显，无咳嗽及咯血，在当地医院行胸部X线检查显示右侧胸腔积液并抽取乳糜胸水2000ml，李凡他实验（++++），此后，右侧胸腔积液仍反复生成。入院胸片提示肺血管纹理紊乱，呈网格状阴影，右侧胸腔积液。胸部CT检查提示两肺纹理紊乱，肺内散见大量透亮区。肺功能检查结果：FEV1（一秒钟用力呼气容积）占预计值的60%，FEV1/FVC（一秒钟用力呼气容积/用力肺活量）为72%，VC（肺活量）占预计值的65%，TLC（肺总量）占预计值的90%。动脉血气分析：PaO256mmHg,PaCO234mmHg,SaO2=92%，胸水生化检查示甘油三脂升高为50.1mmol/L。

于2004年1月10日在全麻下行右侧剖胸探查术，术中见胸腔内约有1000ml乳白色液体，肺呈弥漫性水泡状改变，组织水肿，行胸膜、肺活检术。术后病检报告符合肺淋巴管平滑肌瘤病，免疫组化检查：人类黑色素瘤克隆抗体（HMB45）（+），雌激素受体（ER）（++），孕激素受体（PR）（++），肌动蛋白（Actin）（+++），desmin（+）。术后出现顽固性乳糜胸水，量约200ml/日，给予甲羟孕酮口服效果不佳。后于2004年1月25日在硬膜外麻醉下行双侧卵巢切除术，术后给肌注黄体酮，口服三苯氧胺治疗，乳糜胸水逐渐减少，于2004年2月15日出院。出院后该病人症状明显减轻，继续口服甲羟孕酮、三苯氧胺治疗。2005年1月5日，该病人再次出现胸闷气促入院，胸片提示右侧气胸，两肺广泛纤维状改变，CT显示肺泡结构紊乱及蜂窝状改变。现在内科保守治疗，寻求下一步治疗方案（如肺移植）。

2讨论

PLAM是一种罕见的、病因不明且持续发展的弥漫性肺间质疾病，主要见于绝经期前的女性，平均发病年龄（32±8.9）岁。临床表现以活动后气促、咳嗽、咯血、反复发作的自发性气胸和乳糜胸为多见。约有50%以自发性气胸为首发症状，整个病程中约80%的患者可出现自发性气胸，约60%患者出现乳糜胸表现。我院该病例以顽固性乳糜胸水为主要表现，有胸闷气促表现。由于气促胸闷等症状缺乏特异性，故本病易被误诊。因此，对年轻女性发生气促、咳嗽和渐进性呼吸困难类似肺气肿的临床症状及X线胸片呈弥漫性病变，尤其对伴有反复发作的自发性气胸或乳糜胸腹水患者，临床上应高度考虑PLAM。该病从病症出现到明确诊断平均时间超过3年，晚期常并发呼吸衰竭而死亡。

PLAM患者的X线胸片主要表现为两肺广泛网格状或结节状、粟粒状阴影，晚期成蜂窝样变化。但早期胸片可以表现为正常，仅在CT上可有所表现。胸部CT表现为两肺广泛性囊状阴影。HRCT具有特征性改变：两肺广泛弥漫性分布的薄壁小囊状病变，囊状直径为2mm～60mm，大多数小于10mm，囊壁小于1mm，无明显肺间质纤维化或结节影，部分患者可有纵隔淋巴结肿大。HRCT对本病的早期诊断及病情发展的监测有重要意义。我院该患者的影像学改变符合上述资料。由于平滑肌在支气管、血管和淋巴管周围的异常增生，造成气道阻塞，PLAM患者的肺功能异常出现较早，通常表现为肺阻塞性通气功能障碍和弥散功能障碍，可有FEV1%，FEV1／FVC及DLco下降，TLC及RV（残气）增加。据报道患者FEV1／FVC下降和TLC%增高提示预后较差。也有部分患者表现为混合性或限制性肺通气功能障碍，严重的胸膜病变是导致限制性通气功能障碍的重要因素。但少数患者（约9%～10%）肺生理检查在正常范围。因肺间质平滑肌增生，弥散障碍及气血比例失调，大多数患者存在低氧血症。我院该病例肺功能呈混合性（以阻塞性为主要表现）肺通气功能障碍，伴有低氧血症表现。

PLAM的明确诊断需行肺组织活检，可行TBLB或开胸肺活检。本院该病例行开胸肺活检得到确诊。病理特点：大体标本可见两肺呈弥漫性、大小不等的囊状腔或蜂窝状改变，镜下为肺淋巴管、小气道、小血管的管壁及其周围的平滑肌细胞弥漫性异常增生。本病平滑肌细胞增生主要累及肺，但也可累及肺外组织，特别是肾和纵膈及腹膜后淋巴组织。50%的PLAM患者可伴有肾血管平滑肌瘤，免疫组化提示HMB45阳性是本病的特点。免疫沉淀法和免疫印迹法研究表明，被HMB45识别的抗原是糖蛋白gp100。我院该病例免疫组化显示HMB45及gp100均为阳性，Actin阳性，提示其为平滑肌细胞来源，且ER（++）说明该病与雌激素相关。

迄今尚无对照研究来评价PLAM的最佳治疗方案。早期研究以对症治疗为主来控制病情，对气胸或胸腔积液行胸腔闭式引流术，对反复发作的气胸及顽固性乳糜胸水行化学性胸膜腔闭锁或外科胸膜切除有效。采取低脂饮食，供给中链甘油三脂以及利尿的方法对乳糜胸、腹水均有效，但结果表明结扎胸导管的方法没有意义。放疗及应用皮质类固醇激素无效，对化疗未曾有大量的研究，但似乎没有作用。自Bush首次用雄激素治疗进展性PLAM患者1例以后（没有效果），黄体酮、双侧卵巢切除、三苯氧胺以及促性腺激素释放激素曾被用于治疗PLAM，以阻止进行性的肺损害。McCarthy首次报道黄体酮治疗PLAM并获得良好效果，推荐常用剂量为每天400～1600mg，肌肉注射，每月1次或片剂每天10～60mg口服。有人提出应用黄体酮与卵巢切除术并用的方法最有效。我院该病例行双侧卵巢切除术后应用黄体酮治疗对顽固性乳糜胸水的控制取得了很好的疗效。对晚期患者而言，肺移植是一种有价值的治疗方法，但在异体移植的部分病人中仍有可能再发PLAM，因此对一些移植术后患者仍需行黄体酮继续治疗。本病常导致肺功能障碍，最终多死于呼吸衰竭，预后差。KitaichiM报道起病8.5年后存活率仅38%，但Taylor等报道起病后8.5年的存活率达78%。孕激素治疗虽不能明显改善症状及肺功能，但能减缓病程进展速度，故使PLAM的自然病程较前报道有所延长。

由于PLAM早期胸部X线片可表现为正常，且胸闷气促等临床表现缺乏特异性，加上临床医生对该病的认识不足，往往不能确诊或误诊。根据HRCT特征性表现及发病人群的特殊性，通过对以上资料的学习，以提高临床医务人员对该病的全面认识，对育龄期女性发生气促、咳嗽和渐进性呼吸困难类似肺气肿的临床症状及X线胸片呈弥漫性病变，尤其对伴有反复发作的自发性气胸或乳糜胸腹水患者，临床上应高度重视考虑PLAM可能，可行肺组织活检以明确诊断。

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