主动脉夹层5例误诊分析

主动脉夹层5例误诊分析

王林

王林（湖北省襄阳市襄州区中医院湖北襄阳441000）

【中图分类号】R541【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）7-0134-02

【摘要】目的探讨分析主动脉夹层误诊的原因，提出防范误诊的措施。方法回顾分析我院2004年1月～2010年1月期间收治的5例主动脉夹层患者的临床资料。结果5例患者误诊为消化系统、泌尿系统以及心血管系统的其他疾病，死亡3例。结论临床医师应该加强对该病的认识，详细询问病史，仔细体格检查，结合辅助检查综合分析，减少误诊，最大可能挽救患者生命。

【关键词】主动脉夹层误诊辅助检查诊断治疗

主动脉夹层（aorticdissection,AD）是指血液通过主动脉内膜裂口进入主动脉壁并造成动脉壁的分离。急性主动脉夹层是一种不常见的心血管疾病的危重急症，病情发展快，如不及时诊治，发病24h内病死率为25%，48h内病死率为50%，1周内病死率为60%～70%，甚至达91%，及时诊断和尽早积极治疗是治疗成功的关键。本文回顾2004～2010年我院收治的5例被误诊的主动脉夹层患者的病历资料，现报道如下。

1临床资料

例1男，55岁，因左腰腹部绞痛1小时入院。有肾结石病史3年余，高血压病史5年。Bp165/100mmHg，B超示：双肾多发性结石，右输尿管上段结石并右肾轻度积水，左输尿管上段扩张。诊断：双肾结石，右肾积水；右输尿管结石？予抗感染、解痉及对症治疗，多次肌注塞替哌、阿托品、黄体酮等，腹痛无缓解。入院2h后突发意识丧失，心率、脉搏消失，经抢救无效死亡。尸解：心包腔内有500ml血性液体及血凝块，升主动脉至降主动脉形成夹层，升主动脉起始部破裂。双肾内见泥沙状结石，右输尿管中段泥沙状结石嵌顿。

例2男，62岁，因上腹疼痛两小时入院。呈持续性刀割样疼痛，伴恶心、呕吐少量胃内容物。有十余年高血压病史。T38.3℃，Bp200/120mmHg，HR108/min，律齐，无杂音。中上腹轻度肌紧张、压痛及反跳痛，WBC21.4×109/L，N0.89；血淀粉酶214U/L，尿淀粉酶126U/L。腹部CT示：慢性胆囊炎、胆囊息肉；双侧胸腔少量积液。B超示：胆囊炎，胆囊息肉；胰腺形态饱满。诊断为急性胰腺炎，高血压，慢性胆囊炎。予抗感染、抑酸、抑胰酶、降压等对症治疗，3天后腹痛症状消失，血压降至150/90mmHg，精神可。第11日突然呕大量鲜红色血液，抢救无效死亡。尸解示：主动脉开口至腹主动脉见夹层分离，主动脉弓部破裂与左支气管相通；胰腺大小，质地、色泽正常。

例3患者女性，56岁，因胸骨后及心前区持续闷痛，加重2小时入院。向左肩背部放射，伴心悸头晕，含服“速效救心丸”不能缓解，伴出冷汗，呕吐胃内容物1次。查：Bp145/96mmHg，WBC14.3×109/L，N84.6％，L6.5％，ECG示：“II、III、aVF导联ST段弓背向上抬高0.1mV”，心肌酶学及肌钙蛋白均轻度增高。诊断为急性下壁心肌梗死。持续予以静滴硝酸甘油治疗，心电监护示：II、III、aVF导联ST段逐渐恢复到基线水平，但病人胸痛不缓解，行床旁心脏彩超示：左室增大，主动脉轻度返流，心包腔少量积液，胸主动脉硬化并斑块形成，胸主动脉后壁可见低回声带，考虑：升主动脉夹层？立即胸腹主动脉CT检查示：主动脉夹层（I型），伴假腔内血栓形成，心包及双侧胸腔积液。遂立即转上级医院手术治疗，治愈。

例4患者，59岁，男性，因突发胸痛、气促2小时入院。BP150/80mmHg，R26次/min，半卧位，双肺可闻及湿性啰音，心率110次/min，律齐，主动脉瓣第2听诊区可闻及舒张期叹息样杂音，双下肢无水肿。ECG：窦性心动过速，V1～V5导联ST段压低0.5mV，心肌酶谱：CK-MB24U/L，入院诊断：急性心肌梗死、急性左心衰竭。予以静滴硝酸甘油、利尿及镇静止痛治疗。患者疼痛渐缓解，次日心脏彩超检查：升主动脉夹层动脉瘤伴主动脉瓣返流。CT示：升主动脉夹层动脉瘤。患者在检查后回病房途中突发心跳呼吸停止，行心内穿刺推药抢救，在心包中抽出不凝血，经抢救无效死亡。

例5患者，男性，71岁，因胸背部疼痛5小时入院。既往有高血压病史10余年。Bp180/80mmHg，急性痛苦病容，心肺（--），腹（--），双下肢无水肿。ECG：正常心电图；X线胸片：心影无明显扩大，双肺未见实质性病变。入院诊断：高血压3级，很高危；胸背部疼痛原因待查。治疗予以硝酸甘油持续静滴，口服美托洛尔、洛丁新，严格监控血压逐渐降至140/90mmHg，心率控制在60次/min，患者疼痛明显减轻，第3日行胸腹部CT平扫：主动脉弓至肾下部平面主动脉夹层。经严格卧床休息，血压控制在(100～120)/(60～70)mmHg，心率控制在60次/分左右，治疗24天后病情稳定出院，继续巩固服药。

2讨论

2.1误诊原因分析

①临床思维局限只考虑常见病、多发病，忽视少见病：接诊医生往往通过大致问诊、简单查体，首先考虑常见病及多发病，胸痛首先考虑冠心病，如例3、例4；腹痛、腰痛只考虑急腹症，如例1、例2。只注重片面而忽视全面：经治医生只注重某些或某一方面的病史、症状和体征，忽视了全面的或其他方面的病史、症状和体征，依据片面的线索，做出片面或错误的诊断和治疗，如例1、例2和例5均有高血压病史，都存在主动脉夹层的病因，医师未作全面体检和综合分析，没有测双上肢血压，尤其例1未监测血压，更未行任何降压处理，还错误的多次肌注阿托品，造成误诊、漏诊、误治。②忽视鉴别诊断、缺乏特异性诊断依据。经治医生对疾病的诊断标准掌握不严，本组例2血清淀粉酶正常，B超胰腺形态饱满仅是影像学诊断，并无特异性。例1、例2虽然做了B超或CT，但只检查了常见病相关的脏器，忽视了鉴别诊断，没有检查心脏及主动脉，导致误诊、漏诊。③治疗护理措施不严密。由于误诊、漏诊，对患者病情缺乏全面的了解和足够的重视，势必造成治疗护理措施不当，结果病人意外死亡，如例1、例2和例4。相反，例3和例5虽然开始没有确诊，但由于病情较危重，足够重视，诊查、治疗措施得当及时，病人预后就较好。

2.2减少AD误诊的措施

2.2.1提高对AD的认识

AD的年发病率约1/10万，好发于50～70岁，男性明显高于女性，约为2：1。随着高血压发病率的增高，AD发病近年来有增加趋势。减少AD的误诊首先要求详细询问病史、仔细查体。有高血压病史的患者，发病时胸痛一开始即达高峰，呈撕裂样、刀割样，疼痛持续、剧烈，患者常难以忍受，向前胸、后背发射，并随夹层波及范围而放射至腰部、腹部、下肢、颈部、上肢，有的患者疼痛随每次心跳加重，含服“硝酸甘油”不能缓解，应高度怀疑为AD。查体时如上肢血压差距明显增大>20mmHg，四肢血压差距<10mmHg，或出现一侧肢体无脉症；在主动脉病变部位及其向大分支扩展的部位有血管性杂音者；心前区可闻及叹气样舒张期杂音患者；有面色苍白、大汗淋漓、皮肤湿冷、脉速等休克表现，但血压下降并不与临床表现平行，甚至血压增高者，亦高度怀疑为AD。同时应与急性心肌梗死、急性肺栓塞、急性心包炎、充血性心力衰竭、脑血管意外、急腹症和肾功能不全等相鉴别。

2.2.2重视辅助检查

辅助检查对AD的诊断及鉴别诊断具有重要意义。本病心电图一般无特异性改变，患者可有高血压致左心室肥厚劳损改变，在夹层累及冠状动脉时，可出现急性心肌缺血甚至急性心肌梗死改变，若夹层破入心包时可有急性心包积液的心电图改变；大多数AD患者胸部平片可有纵膈增宽等表现，但不具有特异性。超声检查对诊断升主动脉夹层有重要意义，且有助于识别并发症（如心包积液、主动脉瓣关闭不全和胸腔积液等），但对操作者技术水平要求较高，本组仅2例提示AD。CT及磁共振检查对AD有很高的决定性诊断价值，其敏感性与特异性可达98%左右。本组3例均由CT确诊。数字减影血管造影（DSA）、主动脉逆行造影对AD均有诊断价值，但在基层医院因条件限制无法进行。

在临床实践中，对急危重或较复杂病人，有必要采用一些有针对性、特异性的辅助检查，以帮助明确诊断。

2.3积极治疗

所有被高度怀疑有急性AD的患者，应立即绝对卧床休息，严密监测血流动力学指标，至少建立两条静脉通路。应强效控制疼痛、镇静，并减低心室收缩力、降低系统血压，使其降低至能维持适当的内脏和脑灌注的最低水平。迅速将收缩压降至100～120mmHg，平均压<60～70mmHg，心率60～70次/分。常需联合应用β受体阻滞剂与血管扩张剂，静注美托洛尔，同时静滴硝普钠等，在监测下调节剂量。当血压、心率控制后病情允许时同时口服降压药。夹层范围不大无特殊血管并发症时，可试行内科保守治疗，但升主动脉夹层特别是波及主动脉瓣或心包内有渗液者、降主动脉夹层病变局部血管直径≥5cm或有并发症者以及内科保守治疗一周不缓解或发生并发症如：血压控制不佳、疼痛顽固、夹层扩展或破裂，出现神经系统损害或有隔下大动脉分支受累，应立即行介入或手术治疗，以减少患者的死亡率。本病未经治疗死亡率极高，经及时确诊、正确治疗渡过初期阶段，此后情况一般良好，但晚期并发症仍可发生。仍须长期坚持有效治疗，使收缩压保持在100～120mmHg，心率60～75次/分，以减少晚期并发症的发生。

基层医院接到此类患者应立即予以降压、止痛不间断治疗，并由医护人员护送转上级医院。

综上所述，临床医师应提高对该疾病的认识。在临床工作中，我们应详细询问病史、仔细体格检查，结合辅助检查综合分析，减少误诊、误治，最大可能挽救患者生命。

参考文献

[1]王春波.急性主动脉夹层的诊治［J］.中国临床医生.2010，38（7）:3-5.