腰-硬联合麻醉不同穿刺间隙应用于剖宫产术中麻醉分析

腰-硬联合麻醉不同穿刺间隙应用于剖宫产术中麻醉分析

唐伟

唐伟

（深圳市南山区西丽人民医院麻醉科518055）

【摘要】目的对剖宫产中腰硬联合麻醉（CSEA）不同穿刺间隙的麻醉效果进行分析，比较不同穿刺间隙的麻醉效果，为剖宫选择合适的麻醉穿刺间隙提供依据。方法将我院207例需进行剖宫产手术的产妇随机分为A组（100例）和B组（107例），设定穿刺部位L2～3为A组，穿刺部位L3～4为B组，记录两组产妇麻醉起效时间、感觉恢复时间、不良反应情况、麻醉效果及生命体征变化。结果两组15min的麻醉平面组间具有统计学差异（P<0.05）；两组在麻醉感觉恢复时间及不良反应方面具有统计学差异（P<0.05）；麻醉过程中生命体征变化具有统计学差异（P<0.05）。结论穿刺部位为L2～3的麻醉效果优于穿刺部位为L3～4的麻醉效果，具有较好地镇痛效果及良好肌松，但穿刺部位为L3～4组生命体征较平稳，麻醉安全性相对较高，因此在剖宫产的临床麻醉中，应根据患者实际情况和手术需要的选择合理的麻醉穿刺间隙。

【关键词】剖宫产穿刺间隙腰硬联合麻醉

【中图分类号】R614【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）07-0101-02

腰硬联合麻醉（CSEA）是椎管内麻醉最常用麻醉方法之一，近年来在剖宫产麻醉中运用越来越广泛，其具有蛛网膜下阻滞和硬膜外阻滞的双重优势，具有用药量小、起效迅速、麻醉效果确切，肌松良好，麻醉时间可按需延长，术后硬膜外镇痛等优点，但关于穿刺间隙目前尚无统一，本文对我院产科207例剖宫产患者不同穿刺间隙的麻醉效果进行观察比较分析，旨在探讨剖宫产中腰硬联合麻醉较为理想的麻醉穿刺间隙，为提高剖宫产临床麻醉质量和安全提供参考。

资料与方法

一般资料

随机选择我院产科2011年10月～2013年10月207例需进行剖宫产手术患者作为观察对象，采用随机数表法将其分为A组（100例）和B组（107例），年龄23～31岁，平均年龄（27.1±3.4）岁，ASA分级I～II级，妊娠周期>38周，初产妇；排除心肺疾病、妊高征、脊柱畸形等疾病。两组观察对象年龄、体重、身高差别无统计学意义（P>0.05）(表1)。

麻醉方法两组所有患者均无术前用药，所有患者入室后，常规吸氧3L/min，监测心电图，血压、脉搏血氧饱和度，检查麻醉机工作正常，核对正确，建立静脉通路后快速输入6%的羟乙基淀粉氯化钠注射液（万汶）300ml，改用复方氯化钠注射液后开始麻醉操作，两组所有患者麻醉操作体位均采取左侧卧位[1]，由同一名有经验的医师进行麻醉操作，均采用同一国产腰硬联合麻醉穿刺包，硬膜外穿刺功后，采用25G笔尖式针内脊麻针刺入蛛网膜下间隙，见脑脊液后接注器回抽顺畅无血后给于等比重0.75%罗哌卡因（阿斯利康）2ml（1%罗哌卡因1.5ml回抽脑脊液到2ml）[2]，给药速度20～30秒，结束后置入硬膜外导管，留置导管4～5cm，完成后迅速置产妇于仰卧位，约束固定后将产妇左倾20～30°，继续快速补充复方氯化钠注射液，并测麻醉平面，麻醉效果确切后手术，手术开始后如效果较差即硬膜外追加2%利多卡因。术中血压下降20%或收缩压低于85/55mmHg时，间断给予静注去氧肾上腺素50～100ug维持血压，心率≤55次/分，给予静注阿托品0.3～0.5mg。术后镇痛行PCIA。

观察指标全部产妇均采用PHILIPSMP30监测仪连续监测并记录：入室后（T0）、腰麻后5min（T1）、15min（T2）、30min（T3）的心率（HR）、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、平均动脉压（MAP）、脉搏血氧饱和度（SPO2%），同时注意记录观察对象麻醉起效时间、感觉恢复时间、麻醉效果和不良反应（恶心呕吐）发生情况。麻醉效果标准：优：麻醉完善，肌肉松弛，患者无任何牵拉反应；良：切皮时未感觉痛，有轻微牵拉反应和宫缩痛，无需硬膜外追加局麻药；差：切皮时感觉痛或有较剧烈的牵拉反应和宫缩痛，需硬膜外追加局麻药。

统计学分析采用SPSS13.0统计软件包对收集的资料进行统计分析，计量资料采用t检验，计数资料采用x2检验，显著性水平a=0.05。

结果

两组患者生命体比较结果显示：两组T1、T2、T3时HR、SBP、DBP、MAP有统计学差异（P＜0.05）（表2），SPO2%无差异，未在表2中记录。

讨论

随着我国医疗环境的改变，患者及家属期望值不断提高，产前保健的不断普及，剖宫产技术的不断发展，近年来我国剖宫产率有逐渐上升的趋势，有关资料显示，我国的剖宫产率高达46.2%3，提高剖宫产的麻醉质量，保证产妇与婴儿生命安全是麻醉医生的最重要的职责。我们知道妊妊娠期产妇的生理各系统都发生了显著的变化，血容量的增加，较高的凝血状态，功能余气量的减少，储氧能力减少和氧耗的增，椎管内的血管扩张，对局麻药的敏感增高，加大了产妇剖宫产术风险。CSEA具有蛛网膜下阻滞和硬膜外阻滞的双重优势，具有用药量小、起效迅速、麻醉效果确切，肌松良好，麻醉时间可按需延长，术后硬膜外镇痛等优点，逐渐成为剖宫产术的常用麻醉方式，其缺点是麻醉操作稍复杂，低血压、心率减慢、呼吸抑制、恶心呕吐等发生率较高，为提高剖宫产临床麻醉质量和安全，我们观察两种不同穿刺间隙即L2～3或L3～4行腰硬联合麻醉，通过对207例观察对象的比较我们发现L2～3组麻醉效果优良率要高于L3～4组，显示两种不同穿刺间隙的选择对麻醉效果有影响（P<0.05），L2～3组麻醉更加完善，肌肉更松弛，患者出牵拉反应明显减少；两组观察对象在T1、T2、T3时HR、SBP、DBP、MAP有统计学差异（P＜0.05），L2～3组在T1、T2时HR、SBP、DBP、MAP改变较大如表2，为了减少药物的影响，我们使用了0.75%罗哌卡因（阿斯利康），与同效剂量布比卡因相比较，麻醉起效稍慢但更平稳，但恢复更快[5]，当术中血压下降20%或收缩压低于85/55mmHg时，使用目前认为收缩血管作用强，能有效改善产妇的血流动力学和胎儿的酸碱平衡的去氧肾上腺[4]、阿托品的机率显著提高，而L3～4组的呼吸循环更加稳定，血管活性药物使用明显减少；在麻醉平面达到手术要求时间和感觉恢复时间方面，L2～3组与L3～4组两种方式有显著性差异（P<0.05），由于L2～3组较L3～4组比较麻醉平面更广，达到手术所需平面缩短而维持时间相对较长，且下肢感觉恢复时间反而较L3～4组短，而L3～4组在麻醉维持时间上要短于前者，但下肢感觉恢复时间要长于前者，可能是局麻药的扩散有一定关系；在进行麻醉后均出现了不同程度的不良反应，术中主要表现为恶心呕吐、低血压、心率过缓、虚脱，在术中不良反应率中L2～3组比L3～4间隙进行麻醉的不良反应较多，其主要原因是广泛交感神经阻滞和仰卧位综合征，我们采取左侧卧位操作麻醉及平卧位后左倾20～30°减轻子宫对腹后壁大血管的压迫，并麻醉前预扩容或麻醉开始平卧位后同步扩容减少仰卧位综合征引起的低血压[6]，低血压引起脑供血减少易致术中恶心呕吐，同时引起胎儿供氧减少，影响胎儿安全，我们在麻醉前输入一定量的6%HES（万汶）[7]，增加心泵功能，增加心输出量，降低血管阻力[8]，从而有效降低其发生率，保证产妇与婴儿生命安全。总之，本次两组临床麻醉观察发现，腰硬联合麻醉（CSEA）穿刺部位为L2～3的麻醉效果优于穿刺部位为L3～4的麻醉效果，具有较好地镇痛效果及良好肌松，但穿刺部位为L3～4组生命体征较前者更为平稳，麻醉安全性相对较高，但硬膜外追加局麻药的机率也相应增加，因此在剖宫产麻醉时，应根据患者具体情况和医生手术所需时间来选择合理的麻醉穿刺间隙，以利于产妇与婴儿为原则，提高围术期麻醉质量及安全。

参考文献

[1]廖东林廖玲谭毅孕妇体位管理在产科中的应用研究现状中国临床新医学2012，07，5，7679～683.

[2]郭艳辉王俊科徐国忠等罗哌卡因用于蛛网膜下腔阻滞的实验研究[J].中华麻醉学杂志,2001,22(1):42.

[3]张为远中国剖宫产现状与思考实用妇产科杂志2011年3月第27卷第3期161～163.

[4]NganKeeWD,KhawKS.Low-dosespinalanesthesiawithlow-dosephenylephineinfusionforcesareandelivery:betterbutnotnecessarilybest.Anesthesiology,2009,111:210-211.

[5]李建英蛛网膜下腔阻滞应用两种浓度罗哌卡因与布比卡因效能比较研究吉林医学2010，12月，31-35，6486～6487.

[6]谭冠先郭曲练黄文起椎管内麻醉学．北京：人民卫生出版社，2011，202.

[7]刘绍彬汪孟刘丽等羟乙基淀粉预扩容在腰－硬联合麻醉产科手术中的应用临床麻醉学杂志2013，1，29,1，82～83.

[8]金善良彭章龙于布为不同血浆代用品行诱导期急性超溶液填充产生输液效应的比较．临床麻醉学杂志，2008，24.