失眠辨证施治体会

失眠辨证施治体会

马兰回忆

马兰1回忆2（1吉林市新世纪医院1320021;2抚松县中医院134500）

【中图分类号】R256.23【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2013）15-0347-02

【关键词】失眠中医治疗

1.病因与发病

失眠属于中医学不寐、不得眠，轻者入睡困难，或睡而不酣，时睡时醒，醒后不能再次入眠，严重者则整夜辗转失眠，是以经常不能达到正常睡眠为主要表现的一种病证。随着生活的现代化、快节奏化，竞争的激烈化和家庭的不稳定化而日益加剧，很多因素都可以造成失眠，有精神因素诱发的，有躯体疾病引起的，年龄、文化和生活习惯以及工作环境等因素都与失眠有着密切的关系。有些是不良生活习惯造成的，还有的是因为年纪大了造成，但不论何种原因，睡眠的症状是颇为类似的，失眠与年龄有关系，年龄越大，发病率也越高。按照失眠的特点，失眠可分为起始失眠、间断性失眠、终点失眠，按照失眠的性质可分为偶尔性失眠、生理性失眠和病理性失眠，按照失眠的表现可有入睡困难、不能熟睡、早醒醒后无法再入睡、睡眠时间减少或彻夜不眠、频频从恶梦中惊醒、自感整夜都在做恶梦、睡过之后精力没有恢复，同时伴有许多不适体征及精神表现，严重失眠还会诱发一些心身疾病。祖国医学对失眠的论述颇多，各医家对病因的认识也各不相同，除了外感六淫邪气所扰外，内伤方面如忧郁忿怒而情志不舒、思虑过度而内伤心脾、劳倦虚损而精血内耗、五志化火而扰动心神、阴虚火旺而心肾不交、以及心胆气虚或肝胆郁火或痰饮食滞或胃气不和或惊恐神摇等均可导致失眠。诸因之间又常可彼此相互影响，交替致病。一般说来，其病理变化以虚居多，如情志内伤，影响五脉，内耗精血，导致血不养心，神不守舍而失眠，过劳、久病、产后和年迈引起的失眠亦多与阴血不足有关。

2.临床分型

2.1肝郁化火型

2.1.1主证:不易入睡和入睡后则多梦易惊醒，性情急躁易怒，胸胁胀满，易生气，善太息，口苦目赤，食欲减退，小便黄赤，大便秘结，舌红苔黄脉弦数。

2.1.2治疗原则：安神、疏肝、泻热。

2.1.3方药：龙胆泻肝汤加减木通3g、黄芩10g、栀子10g、龙胆草10g、车前子10g、柴胡10g、当归10g、泽泻10g、龙齿30g、磁石30g、酸枣仁15g甘草6g

2.2阴虚火旺型

2.2.1主证：入睡困难，失眠心烦、手足心热、盗汗、口舌糜烂、口干津少、咽干、头晕、耳鸣、健忘、腰酸梦遗、心悸不安、舌红少苔或无苔，脉细数。

2.2.2治疗原则：清心安神，滋阴降火。

2.2.3方药：天王补心丹加减黄连6g、黄芩10g太子参10g、当归10g、玄参10g天冬10g、麦冬10g、生地15g、茯神15g、柏子仁15g、酸枣仁15g五味子10g

2.3痰热内扰型

2.3.1主证：失眠心烦、恶梦、易惊易醒、脘腹苦闷、恶心口苦、头闷目眩、胸闷嗳气、不思饮食、咳嗽痰多、舌红苔黄腻或厚腻、脉滑数。

2.3.2治疗原则：化痰清热。养心安神。

2.3.3方药：温胆汤加减茯苓、半夏、竹茹、杏仁各15g、枳壳、大枣、陈皮、甘草各10g、黄连、生姜各6g。

2.4心胆气虚型

2.4.1主证：虚烦不得眠、入睡后易惊醒、终日惕惕、心神不安、胆怯恐惧、遇事易惊、心悸自汗、舌淡、脉细。

2.4.2治疗原则:安神定志、益气镇惊。

2.4.3方药：安神定志丸加减茯苓15g、茯神10g、远志10g、人参6g、龙齿30g、石菖蒲12g。

2.5心脾两虚型

2.5.1主证:因劳倦思虑、久病或失血、或年老体衰引起的入睡困难、睡中多梦易醒、醒后不易再睡、心悸、健忘、神疲乏力、面色萎黄、饮食无味、便稀、舌淡胖、苔薄白、脉细弱。

2.5.2治疗原则：养心安神、益气健脾。

2.5.3方药：归脾汤加减党参30g、酸枣仁12g、远志12g、桂圆肉12g、白术、黄芪、茯神、木香、当归、生姜、大枣、炙甘草各10g。

3.治则要点

3.1注重调整脏腑阴阳气血，由于失眠主要因脏腑阴阳失调、气血失和以致心神不宁而失眠，所以治疗原则，首先应从本而治，着重调整所病脏腑及其气血阴阳，以‘补其不足，泻其有余，调其虚实’为总则，应用补益心脾、滋阴降火、交通心肾、疏肝养血、益气镇惊、化痰清热、和胃化滞、活血通络等治法，使气血和调、阴阳平衡、脏腑功能恢复正常、心神守舍，则失眠可愈。

3.2强调安神定志为基本治法，失眠的病机关键在于心神不安，因而安神定志为治疗本病的基本治法，在应用时须在辨证论治的基础上平调脏腑阴阳气血的同时，选用本法。安神定志的方法有养血安神、清心安神、育阴安神、益气安神、镇肝安神、补脑安神等不同治法。

3.3注重精神治疗，由于情志不舒或精神紧张，过度焦虑等精神因素是导致失眠的常见因素，因而消除顾虑及紧张情绪，保持精神舒畅，是治疗失眠的重要方法之一，每每取到药物所难以达到的疗效，应引以重视和应用。

4.典型病例

患者,女58岁,主诉6年来一直失眠，入睡困难，多梦，睡眠表浅，伴气短，乏力，左胁下胀痛，胃脘胀痛，曾用中药治疗1年，症状有所减轻，但失眠始终未愈。症见：虚烦乏力，时眠时醒，纳少食差，倦怠神疲，舌淡无苔，脉细弱。治疗健脾安神，方以归脾汤加减党参10g黄芪20g白术10g茯神10g炒酸枣仁15g桂圆肉10g木香6g甘草6g当归12g远志10g生姜3g大枣10枚百合15g，7付，每日1剂，水煎服。服上方7剂后失眠愈，能入睡。但睡起后仍疲乏，嘱续服7剂，病愈。

5.讨论

失眠一证，症状夹杂，变化纷纭，自己体会辨证论治是中医药的精华，在失眠的治疗中也具特色并起了较好的成效，而安神药在其辨证论治中也占有不可少的位置。安神药主要有矿物药、种子类植物药两类，矿物药质重性降，各具重镇安神作用，种子类药多质润性补，多具养心安神作用，安神药的应用常应根据不同的病因病机选择并使用，选择安神药既要辨证选用，随证配伍，又要有针对性，并观察患者的用药效果。妄用大队重镇安神之品，常难获效，当以辨求病证为主，分清虚实，辨明寒热及所涉脏腑，实者当去其邪，邪去正安，自然得眠。失眠症是持续相当长时间的睡眠质和量的不满意状况，睡眠时间的长短不能作为判断失眠严重程度的标准，失眠患者，尤其是长期受失眠困扰或易受暗示患者，往往把失眠程度和对其恐惧度夸大。医时医者应通过望诊观察患者的神色及整个人的精神状态，直接或间接询问其工作、学习、生活能力情况，询问及安排同睡者观察患者失眠时的伴发症和是否真正失眠，有些患者他不承认睡着了或认为睡眠时间不够，特别是由于精神、心理因素所致者。对于非躯体因素所致失眠，应详细询问病史，追问其形成、加重、缓解的关键因素，在谈话中抓住其心理症结所在，判断其失眠是何种因素所致，然后从其入手，对症解结，就应该持乐观向上的态度，把自己的心情放松，保持自己的生活步调，了解自己的生活规律，不要搅乱自己的生活秩序，要广交朋友，培养感情，认清真实的自我，以保持心情的舒畅，在生活中逐步调整自我，多参加有益的社会活动，失眠这一严重影响心神健康的不良刺激，会悄悄远离你的身边，因此失眠的治疗除了应用药物外，精神及生活方面的调摄也甚为重要，一些轻症失眠者常可配合体育锻炼或适当体力劳动，增强体质，注意起居有节，保持心情的舒畅等而收良效。

参考文献

[1]张卫红,张克让.失眠、抑郁、精神症.山西科学技术出版社2002年8月.

[2]张明淮,陈维华.心脑神志病辨证论治.黑龙江科学技术出版社1988年10月.

[3]刘茂才,黄燕,卢明.中医脑病临证证治.广东人民出版社2006年8月.