原发性脑内出血的诊断和治疗

原发性脑内出血的诊断和治疗

毕福影

毕福影(黑龙江省双城市人民医院150100)

【中图分类号】R651.1+5【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)9-0164-02

【关键词】原发性脑内出血诊断治疗

自发性颅内出血可进入脑表面的蛛网膜下腔(蛛网膜下腔出血，SAH)，发生在脑实质内(原发性脑内出血，PICH)，进入脑室(脑室出血)或进入硬膜下腔(硬膜下血肿)。临床上、CT上甚至病理上区别较困难，因为原发性脑内出血可以破裂分布到脑表面或进入脑室，囊状动脉瘤也可以破裂引起出血进入脑内及蛛网膜下腔。

15％～40％的脑出血的患者(甚至可达50％的脑出血患者)死于急性期。多死于第1个月内，通常在第1周，由于幕上较大出血导致天幕疝，或后颅凹出血(见小脑卒中)。满4年的累计生存率50％～80％。急性期呈意识障碍的死亡率超过1/4，肢体无肌力障碍的预后最好。死亡原因在急性期主要为脑疝，在慢性期为心肌梗死和呼吸道感染。脑出血并发脑干出血或脑出血出现并发症(心力衰竭、心律不齐、肺水肿或肺炎、上消化道出血等)，预后严重。脑出血的预后有5％取决于丘脑下部和脑干是否受损，及脑水肿的程度、有无肺部感染和有无上消化道出血等。

脑损害症状在起病半年后迅速好转，至第4年有所进步。有人平均随防3年，发现1/4的患者完全依赖他人护理，1/3的患者生活部分自理，不到一半的人可独立自理生活。糖代谢正常者的功能预后相对为好。急性期肢体肌力0级者预后最差。

脑出血稳定后，应注意患者肢体功能恢复，轻症脑出血偏瘫可以完全恢复或明显恢复，多数恢复不完全，重症可遗留永久性残废。偏瘫恢复越早预后越好，病后7天偏瘫开始恢复者，3个月后可独立行走；1个月以上偏瘫仍未开始恢复者，3个月后多不能独立行走；病后2～6个月仍可见到恢复，6个月以上恢复慢而少。

国内一组脑出血满5年的累积(中风)复发率超过25％。国外有人平均随防33个月和4.5年的两组，中风复发率为0％和5％。

脑出血后在第1周早期加重，可能与脑梗死的原因相同，其神经方面的原因包括：

(1)复发性出血。

(2)如血液进入脑脊液(见蛛网膜下腔出血)，或小脑、脑干的血肿阻塞脑脊液向导水管和第四脑室的流动，则可出现脑积水。

(3)脑水肿引起局灶性脑缺血、颅内压增高、脑移位和天幕疝；

(4)癫痫发作。

【诊断精要】

原发性脑内出血(PICH)通常不能单独从临床上与由脑梗死引起的卒中相鉴别。对临床上确定的脑卒中患者，首先最好是根据临床描述脑卒中综合征和损害的部位，然后做CT以确定诊断为原发性脑内出血。在用抗凝剂前，甚至在用阿司匹林前必须查CT以除外原发性脑内出血。

脑内出血的部位可提示出血的原因。高血压性原发性脑内出血多发生在基底节区、丘脑：脑干和小脑。其他疾病引起原发性脑内出血不只在这些区域而且也在大脑半球的周边区(脑叶出血)。

1.诊断要点

(1)50岁以上，有高血压病史。

(2)突然起病，有较多的全脑症状，病情进展快，伴局灶性神经症状者。

(3)腰穿为血性脑脊液或CT扫描示高密度改变。

具备第1条与第2条可考虑诊断，如同时具备第3条则可确定诊断。

2.辅助检查

(1)血液检查：可有白细胞增高，血糖升高等。

(2)影像学检查

①头颅CT扫描：血肿灶为高密度影，边界清楚，CT值为75～80Hu；在血肿被吸收后显示为低密度影。

②头颅MRI检查：对急性期脑出血的诊断CT优于MRI，但MRI检查能更准确地显示血肿演变过程，对某些脑出血患者的病因探讨会有所帮助，能较好地鉴别瘤卒中，发现AVM及动脉瘤等。

③脑血管造影(DSA)：可清楚地显示异常血管和造影剂外漏的破裂血管及其部位。

(3)腰穿检查：脑出血破入脑室或蛛网膜下腔时，腰穿可见血性脑脊液。在没有条件或不能进行CT扫描者，可行腰穿检查协助诊断脑出血，但阳性率仅60％左右。对大量的脑出血或脑疝早期，腰穿应慎重，以免诱发脑疝。

(4)血量的估算

出血量=0.5×最大面积长轴(cm)×最大面积短轴(cm)×层面数

【治疗精要】

主要的治疗要点是

1.脑卒中患者的一般支持性治疗。

2.停用各种抗凝剂。

3.降低颅内压，如出现脑积水的症状则可行脑室引流。

4.对引起患者意识障碍进行性加重及神经系统功能损害进行性加重的脑浅表血肿，则行手术切除。这可使患者临床病情恢复(如额叶出血、小脑出血等)。

5.根据病因防止复发，特别是针对囊状动脉瘤、血管畸形和高血压病的治疗。

【处方选择】

20％甘露醇注射液250ml，静滴(由出血量、颅压定次数)。

甘油果糖注射液250ml，静滴。

l周后可加三七总苷类药物，如路路通注射液20ml加入5％葡萄糖注射液250ml中缓慢静滴，1次/d。

【经验指导】

1.既往有高血压病史的中老年患者，突然出现神经功能缺损症状，并伴有头疼、血压升高，应首先考虑脑出血，立即行头颅CT，明确病变部位及出血量，制定治疗方案。

2.出血患者不要急于降血压，因为脑出血后的血压升高是对颅内压升高的一种反射性自我调节，应先降颅内压后，再根据血压情况决定是否进行降血压治疗。

3.血压过低者应升压治疗，以保持脑灌注压。

参考文献

[1]秦震,张玉林,郑木土,王玉霞,苏美芳,徐丰义,林怡新,姚春生.原发性脑内出血的自然史50例经CT诊断病人1～7年的随访.中风与神经疾病杂志,1989年04期.

[2]刘玉光,张成,朱树干,庞琦.脑室引流治疗原发性脑室内出血22例报告.山东医科大学学报,1996年02期.