食管癌根治术后非计划性胃管拔除的集束化护理策略

食管癌根治术后非计划性胃管拔除的集束化护理策略

刘妙李敏

（广西医科大学第四附属医院心胸外科广西柳州545005）

【中图分类号】R473.73【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2017）24-0266-02

留置胃管保持有效的胃肠减压，是食管癌根治术后常见的治疗手段，其目的是减轻食管-胃吻合口处张力，预防吻合口瘘严重并发症。然而临床上非计划性胃管拔除护理不良事件仍时有发生。笔者对科室2015年发生的5例非计划性胃管拔除不良事件进行原因分析及经验总结，探寻预防食管癌根治术后非计划性胃管拔除的集束化护理策略。

1.非计划胃管拔除的回顾性原因分析

回顾性分析2015年3月-2016年10月我科食管癌根治手术后患者42例，发生非计划性胃管拔管5例，意外拔管时间为术后4～5天。原因分析有几个方面：①患者舒适的改变和主观形象改变：留置胃管引起患者鼻咽部疼痛、异物感、胃管持续对食管、胃粘膜刺激引起恶心、长时间禁食水引起口腔干燥等不适是患者自行拔管的主要原因。另外留置胃管患者自我感觉如“象鼻”难看而将胃管自行拔除。本组中有2例因置管不适拔管，1例因觉置管形象不佳而拔管。②胃管固定失效或不当：胶布被患者汗液、分泌物污染使之失去粘性导致固定松脱失效胃管在患者咳嗽时自行滑脱。胃管固定不当使胃管随患者呼吸和吞咽动作上下移动增加患者疼痛不适感。胃管负压引流球固定位置不当，在患者翻身活动时不慎扯出胃管。③医护方面：护士对管道高危人群和意外拔管的危险因素没有充分的预见评估和干预；未教会患者和家属保护管道的方法；未及时有效的镇痛；护士知识经验不足，巡视不及时，不及时处理胶布固定问题等。④夜间意外拔管：本组2例患者夜晚睡眠迷糊间以为是异物而将胃管自行拔出。

2.集束化护理策略

2.1强化患者防脱管意识，家属同步宣教贯穿护理工作始终

在进行术前准备时，护士就要做好患者及家属宣教工作。向患者及家属解释胃管留置目的、置管时间和管道保护方法，以及置管后可能带来的不适，让患者从认知上能接受置管，宣教后要求患者及家属能复述置管后注意事项，并签署知情告知书，强化其意识上对胃管的重视和主动参与管道的保护。术后置管期间，护士再多次强调管道的重要性，随时随地的指导管道保护方法，认真耐心对待患者所提出的不适主诉并予以疏导帮助。将年龄＞65岁的患者列入管道高危人群，床头悬挂防脱管警示标识，严格做好交接班。在宣教过程中，采取家属同步宣教，要求家属必须和患者同时接受宣教，并接受宣教的家属是同一人。在碰到地方方言等护患沟通障碍时家属可作为有效的沟通桥梁，并且全程起到监督患者作用。同时患者能感受到家庭的关怀，有效的家属支持的帮助能增强患者的自我效能，提高患者遵医行为。

2.2改进胃管固定方法

采用“工”字型固定方法和高抬平台固定法相结合固定胃管。先取3cm×4cm的3M胶带剪成“工”字型，将“工”字型上横画贴于留置胃管侧的鼻翼（胶带的下缘与鼻翼下缘齐平），中间为长形与胃管平行，环形固定于胃管上，下横一端向上，一端向下，环形螺旋式包裹胃管并固定[2]。再将胃管远端顺应着提起与患者的耳廓平行用高抬平台固定法于耳廓边上固定胃管。

2.3超前镇痛有效镇痛

食管癌根治术的手术创伤大，长时间持续强烈疼痛以及术后留置管道的刺激会使患者生理、心理都产生严重的影响。有效镇静、镇痛是预防管道脱出的基础[3]。无痛可提高患者的从医行为，超前镇痛可有效保证患者的无痛配合[4]。超前镇痛即是在疼痛发作之前进行镇痛。术前管床护士就给予超前镇痛理念的宣教，改变患者“痛才止痛”的观念，告诉患者感到疼痛就表述出来，寻求医生护士的帮助。护士在患者进行咳嗽、活动前给予预见性的疼痛评估，医生根据护士提供的疼痛评分实施预见性镇痛处理，避免患者剧痛烦燥不安引起拔管行为。

2.4加强患者舒适护理

主观感觉不舒适是患者自行拔管的主要原因。丁越玲等[4]研究显示,留置胃管期间出现的不适反应发生率最高的是口腔不适,高达77%,其次是鼻咽疼痛,达66%。因此，应将置管引起的口腔、鼻咽部疼痛不适作为防脱管的重点内容。雾化吸入可明显减轻患者咽痛，声嘶，吞咽困难，咽部溃疡的咽部不适[5]。每天指导患者口腔清洁，经常漱口，遵医嘱雾化吸入。给予静脉输液和肠内营养灌注，补充机体所需营养和水分，保证患者出入液量平衡。术后患者夏天要防止出汗，医疗区域室温保持在24～26℃，湿度50～60%，室温过高机体出汗也会影响胃管固定的效果。

2.5加强特殊时段的监管

夜间是非计划性拔管的高发时段。术后早期夜间特别是醒一睡交替期时高龄患者尤要重视。因为老年患者循环功能差，呼吸频率在药物作用下降低，大脑缺氧，在醒一睡交替期可出现恍惚状态，对异物刺激敏感性高，产生一过性认识混乱而发生不稳定行为(自行拔管)。夜间护士更应加强带管患者的巡视，防止非计划性管道拔除。

2.6规范和集中护理操作

每班检查记录胃管置入长度是否与标识上记录数值相符，时时注意鼻贴固定情况，发现松脱及时更换，更换时动作轻缓。在翻身前要先观察整理引流管道，预好活动长度。肢体约束的患者，在暂时解除约束时，要牵握患者的手，避免其将胃管自行拔出。胃管引流管长度要够长方便患者活动，及时倾倒记录引流液，避免引流液过多、过重牵拉胃管脱出。集中安排患者的用药治疗、护理操作，减少对患者的影响刺激。

2.7加强护士的培训和质量监管

培训内容包括护士对非计划性拔除胃管的认知，患者情况的评估技巧，疼痛评分应用，对管道滑脱高危患者实行动态评估和措施落实的强化。胃管的维护工作量并不大，但与护士的工作经验和责任心有关。护士应对所管病人病情、心理状态了然于心，在进行护理操作时时刻关心患者，耐心倾听其主诉，及时疏导其心理问题，及时处理胶布固定胃管情况，能有效的避免非计划胃管拔除。因此，应加强护士的培训，特别是年轻护士责任心的培养。护士长及护理组长对患者管道的维护管理工作进行实时的监控和评价。

3.小结

住院患者管道脱出属于护理不良事件，因管道脱出，有可能对患者生命和健康造成负面影响，也是医疗纠纷的隐患，而在发生非计划拔管的管道中，胃管居首位[6]。集束化护理是一种以患者为核心，目的为促进患者早日康复的新型护理模式，集束化护理通过对患者的病情进行有效评估，探究在护理中可能出现的问题，并寻找论证依据，有效的将循证医学理念引人护理工作，根据依据制定针对性的护理对策，降低护理风险，提高护理质量[7]。它强调的是一种全面、持续化的护理措施的实施干预。食管癌根治术患者胃管非计划性拔除的集束化护理策略从患者、医护和胃管三方面可能导致非计划性拔管的各种因素做到针对性的积极改进，和一些重点环节做到主动预防，通过对患者胃管重要性的强化宣教、胃管的妥善固定、超前镇痛的有效应用、患者舒适护理、护理操作的规范和合理安排等方面，持续有效地进行一系列护理干预，有效地防止非计划胃管拔除的发生。

【参考文献】

[1]李洁琼,郭成,王学良，等.集束化护理策略在ICU患者压疮管理中的应用[J].中国实用护理杂志,2012,28(15):36-37．

[2]王亚丽,林志芳,刘新风,等.外科住院患者管道管理的集束化策略及效果[J].护理管理杂志,2012,12(9):618-619.

[3]王君慧,汪晖,董翠萍.超前镇痛护理理念用于食管癌患者术后镇痛[J].护理学杂志2012,27(14):17-19

[4]丁越玲,查全萍.食管癌术后病人对胃管的耐受性及影响因素分析[J].全科护理,2016,14(13):1360-1362.

[5]陈裕琴.留置胃管病人咽喉部不适高氧雾化吸人的护理[J].国际护理学杂志,2011,30(9):1318-1319.

[6]范河谷，关月嫦，许智红．ICU老年患者夜间非计划性拔管原因分析与对策[J]．南方护理学报,2002,9(6):34.

[7]单君，朱健华，顾艳荭,等.集束化护理理念及其临床应用的研究进展[J]．护士进修杂志,2010,25(10)：889-891．