谵妄认知培训对ICU谵妄护理的重要性

谵妄认知培训对ICU谵妄护理的重要性

陈小艳翁峰霞戴珂珂杨苏

（浙江大学医学院附属第一医院SICU浙江杭州330100）

【摘要】目的：探讨谵妄认知培训对ICU谵妄护理的重要性。方法：调查谵妄认知培训前后护士对谵妄的认知程度，再通过回顾性分析谵妄认知培训前后体外循环患者术后谵妄的发生率。结果：体外循环患者术后谵妄发生率由谵妄认知培训前的4.81％下降至培训后的2.28％。结论：谵妄认知培训能降低谵妄发生率。

【关键词】谵妄；认知；护理；ICU

【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】1007-8231（2016）19-0134-02

长期以来，ICU患者发生谵妄常常被误认为“ICU精神病”，是机械通气或接受其他抢救和生命支持的患者都会发生的一种无关紧要的正常现象，无需特殊处理。而实际上ICU患者发生谵妄并非一种自限疾病，有文献[1]报道，ICU谵妄的发生率为4.7%～85.5%。ICU患者发生谵妄后可使医源性肺炎的危险性增加l0倍，误吸、肺梗塞、压疮等并发症的发生率大大增加，并可造成机械通气患者意外拔管、脱机困难或拔管后再度气管插管等，最终延长住院时间，增加医疗费用和死亡危险性，因而其越来越引起重视。

谵妄是一种意识和注意的障碍，伴有认知功能的改变或感知障碍，以急性起病和病情反复波动为特征。ICU患者由于经历一系列打击而致中枢神经系统发生急性功能障碍，主要表现为意识状态的急性改变或反复波动，注意力缺陷，思维紊乱或意识模糊，认知障碍和行为异常。其可分为躁动型、安静型和混合型三种类型。

1.对象和方法

通过分别收集2013年度和2014年度科室收治体外循环病人总数及其中发生谵妄病人的例数，同时对近4年一直在本科室工作的27名护士进行谵妄认知度调查，收集这27名护士在进行谵妄认知培训前后对谵妄的认知以及自身对谵妄的态度的资料后进行汇总以及结合培训前后谵妄发生率进行比较分析。

2.结果

2.1谵妄认知培训前，27名护士对谵妄的临床表现和一些基本概念有一定了解，但是对谵妄的认知度较低，仅6名护士会预见性处理可能会突发意识障碍的病人，27名护士均认为谵妄发生按医嘱执行用药是最有效措施，22名护士认为ICU谵妄的预防未纳入护理常规造成对谵妄的忽视，27名护士均表示不知晓谵妄预防的集束化护理措施，均认为缺乏相关的知识导致护士无法实施谵妄的预防措施。

2.2谵妄认知培训后，27名护士对谵妄的知识有了新的构架，对谵妄的认识提到了新的高度，掌握了谵妄的定义，分型，影响因素，诊断标准，评估方法以及集束化预防措施，领导层也将谵妄护理纳入科室的护理常规，规范化进行谵妄管理。

2.32013年度科室共收治体外循环术后患者936例，出现谵妄患者45例，2014年度共收治体外循环术后患者689例，出现谵妄患者16例。谵妄发生率由4.81%下降至2.28%，有较大幅度的下降。

3.讨论

3.1谵妄认知培训前，ICU护士在日常繁忙的工作中对谵妄的护理侧重于完成医嘱等已有的常规护理工作，对ICU谵妄病人的临床表现也多停留在躁动和过激行为，对ICU谵妄的评估和预防没有标准及规定,知晓度低影响了对ICU谵妄病人的正确评估，从而没有发挥护士在ICU谵妄早期识别和早期预防中的重要作用。胥利[2]等人的研究显示，ICU护士在学生阶段所学谵妄知识不能满足临床需要，而入职后又很少接受过相关知识培训，影响了其对ICU谵妄知识的掌握，从而影响了ICU谵妄的护理工作。

3.2谵妄认知培训，是由领导层的介入开始的,领导层通过组织护理查房、业务学习的形式强化教育，同时以各护理小组为单位，采取小组讨论，学习国内外关于预防谵妄的新理论、新进展并探索其在临床应用中的可行性，探讨在实施过程中的成功经验或失败教训，达到加深护理人员的谵妄认知程度。

通过查阅文献[3,4]对谵妄的评估方法做了甄选，目前国际上已有权威的基于实证的预防ICU谵妄的指南。是由美国多个权威医学学术团体制定和认证的《2013ICU成人病人疼痛、躁动、谵妄处理临床实践指南》中推荐：对ICU病人进行常规谵妄监测（一级证据，Ｂ级推荐），其中ICU意识模糊评估法（CAM-ICU）在成人ICU是最真实和可靠的谵妄监测工具（A级证据）。ICU意识模糊评估法[5]（ConfusionAssessmentMethodfortheIntensiveCareUnit，CAM-ICU——评估内容包括4个方面：①意识状态的急性改变或反复波动；②注意缺损，由图片法和字母法两部分组成；③思维紊乱：④意识清晰度的改变。CAM-ICU阳性的判断：①和②存在，加上③或④，即为阳性，表示存在谵妄，通常被认为是诊断ICU谵妄的“金标准”，具有应用快速、方便、准确等特点。其诊断谵妄的灵敏度和特异度分别为89%～100%、93%～100%，测量者间信度为0.79～0.96．评估时间平均2min。其第2项指标，注意缺损的评估包括图片法和字母法，对于听力受损或不能说话的患者可以用图片法检查，对于视力损害的患者则可以用字母法。

同时将谵妄预防的集束化护理措施纳入护理常规。在2011年美国重症协会提出的谵妄预计实践中指出，对谵妄可采取ABCDE集束化预防方案。ABCDE集束化护理包括每日镇静中的唤醒、呼吸同步、镇静和镇痛药物的选择或应用、谵妄的监测和处理、早期运动和锻炼，同时结合和协调这些个别化[6]，对于ICU的体外循环患者其具体包括术前访视，评估基础疾病，做好宣教、加强术后监测、每日唤醒和脱机训练、合理给氧，教会有效咳嗽、及时做好疼痛评估和镇静评估、完善基础护理，减轻生理不适、遵医嘱合理应用镇痛镇静药、对病人进行时间地点及方向定向训练、控制噪声，减少声光刺激，治疗集中安排在日间，促使睡眠觉醒周期正常化、多与病人交流，鼓励病人沟通、根据病情对病人的约束使用循序渐进，定时放松、减少制动，鼓励早期活动十二项护理措施，护士在工作中依据具体的措施，引导谵妄预防的护理工作，可有效的完成对ICU患者谵妄的护理[7]。

ICU谵妄病人的治疗和护理正在逐步得到关注，在临床工作中实施有效的管理，对谵妄的治疗和护理极其重要[8]，而集束化护理的特点是强调护理过程的管理，其护理理念是通过连续的过程评估和过程管理，把护理质量管理渗透在整个护理过程中，提高集束护理的依从性是提高护理质量的保证，对护士进行谵妄认知的培训可以明显提高集束化治疗的依从性[6]。因此应加强护理人员对谵妄认知的培训。

3.3护士的定期评估是预防和处置ICU谵妄的重要环节,Steis等[9]的系统评价显示，护士需要具体明确、指向性强的ICU谵妄的评估和记录工具。作为ICU护士是生命体征的监测者和病情的观察者，也是唯一24h守护在患者身边的医务工作者，在早期发现谵妄中发挥着不可替代的作用，有谵妄认知的理论作为基础，就可以早期预防、早期发现并且进行早期干预，从而可以有效缩短谵妄持续时间、降低其严重性和负面影响，因而提高谵妄认知度对ICU的谵妄护理工作显得尤为重要。

4.小结

科室领导层认识到护士在早期预防和发现ICU谵妄中的重要作用，加强了护士对ICU谵妄认知的培训，把ICU谵妄的预防和护理纳入管理系统中，从而降低了谵妄发生率，保证了病人的安全，提高了护理质量。

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