泌尿系结石的规范诊治与预防

泌尿系结石的规范诊治与预防

徐新刚，欧阳建新（通讯作者）

湖北省黄石市爱康医院，湖北黄石435000

摘要：泌尿结石是泌尿系的常见病。结石可见于肾、膀胱、输尿管和尿道的任何部位。但以肾与输尿管结石为常见。临床表现因结石所在部位不同而有异。肾与输尿管结石的典型表现为肾绞痛与血尿，在结石引起绞痛发作以前，病人没有任何感觉，由于某种诱因，如剧烈运动、劳动、长途乘车等，突然出现一侧腰部剧烈的绞痛，并向下腹及会阴部放射，伴有腹胀、恶心、呕吐、程度不同的血尿；膀胱结石主要表现是排尿困难和排尿疼痛。

关键词：泌尿系结石；诊疗；预防

1高发年龄

尿石症病人的年龄高峰在25-40岁之间，女性有两个高峰，即25-40岁及50-65岁。出现第二个高峰可能与女性绝经及骨质疏松有关，2-3%的结石病发生在2-6岁的儿童身上，常与尿路感染、先天畸形有关。男：女约为3.1-9.46/1，各地区差异较大，其中男性患上尿路结石约是女性的1-2倍。

2地区差异

尿石症的发病情况，地区差异非常明显。根据北1976年和1980-1983年两次的调查，我国尿结石的发病大致是黄河以北低于14%，长江以南为22-45%，个别省市可达50%以上（占泌尿外科住院病人的比率）。我国的部分地区是结石高发区，如珠江三角洲，湖南南部山区，山东省胶东地区，河南豫西地区，广西玉林地区，淮河中下游地区，东北松嫩平原地区等。

3临床诊断

泌尿结石的诊断最常用的方法是B超检查，可以发现0、3mm以上的结石，技术熟练的医务人员，可以利用B超检查全泌尿系的结石，直观、方便、无创伤。x线腹平片，可以看到大部分的泌尿系结石，对阴性结石，x线可以穿透结石，因而看不到。x线造影，对于可异的输尿管结石，可以判断是结石还是狭窄。CT的诊断结果准确率最高。但是费用偏高。MRI费用高，检出率并不十分理想。对于一些可疑的泌尿系肿瘤有重要的检查依据。

4形成因素

其实许多因素影响泌尿系结石的形成。尿中形成结石晶体的盐类呈超饱和状态，尿中抑制晶体形成物质不足和核基质的存在，是形成结石的主要因素。

4.1流行病学因素

包括年龄、性别、职业、社会经济地位、饮食成份和结构、水分摄入量、气候、代谢和遗传等因素。上尿路结石好发于20～50岁。男性多于女性。男性发病年龄高峰为35岁。女性有两个高峰，30岁及55岁。在二次世界大战时，上尿路结石发病率降低，而其间隙期间以及近四十年来发病率大大上升，提示与经济收入和饮食结构变化有关。实验证明，饮食中动物蛋白、精制糖增多，纤维素减少，促使上尿路结石形成。大量饮水使尿液稀释，能减少尿中晶体形成。相等高温环境及活动减少等亦为影响因素，但职业、气候等不是单一决定因素。

4.2尿液因素

形成结石物质排出过多：尿液中钙、草酸、尿酸排出量增加。长期卧床，甲状旁腺机能亢进（再吸收性高尿钙症），特发性高尿钙症（吸收性高尿钙症一肠道吸收钙增多或肾性高尿钙症-肾小管再吸收钙减少），其它代谢异常及肾小管酸中毒等，均使尿钙排出增加。痛风，尿持续酸性，慢性腹泻及噻嗪类利尿剂均使尿酸排出增加。内源性合成草酸增加或肠道吸收草酸增加，可引起高草酸尿症。

尿酸性减低，pH增高。尿量减少，使盐类和有机物质的浓度增高。

尿中抑制晶体形成物质含量减少，如枸橼酸、焦磷酸盐、镁、酸性粘多糖、某些微量元素等。

4.3解剖结构异常

如尿路梗阻，导致晶体或基质在引流较差部位沉积，尿液滞留继发尿路感染，有利于结石形成。大多数草酸钙结石原因不明。磷酸钙和磷酸镁铵结石与感染和梗阻有关。尿酸结石与痛风等有关。胱氨酸结石是罕见的家族性遗传性疾病，尿中排出大量胱氨酸所致。

5治疗

5.1体外震波碎石术(ESWL)

ESWL应用于泌尿系统结石临床治疗已接近30年，取得了巨大成果，并取代开放手术成为绝大多数上尿路结石的首选治疗方法。在动物模型中显示幼年动物接受冲击波后肾脏的组织结构发生了改变，考虑到冲击波对肾脏和骨骼的潜在性损伤，以及细小的输尿管难以排出碎石，泌尿系统结石长久以来一直被视为ESWL的禁忌证。

近年来，越来越多的泌尿外科专家开始将ESWL用于治疗泌尿系结石，取得良好疗效。因为泌尿系统结石形成时间短、结构疏松，易于粉碎；组织较薄，冲击波能量衰减少；尿路顺应性好，结石清除率可达70％～80％，且经过随访发现，ESWL术后患者肾脏功能和生长发育并未受到明显影响。比较开放手术，ESWL治疗泌尿系统结石具有创伤小、不影响患者生长发育；较大患者只需静脉麻醉，无需住院；费用低廉等优点，在经济发达国家和地区已成为治疗上尿路结石的首选方法。较大的结石(>2cm)、肾功能严重受损、尿道结石、结石下方存在梗阻、严重的急性尿路感染、海绵肾、凝血功能障碍、患者无法合作，是ESWL的禁忌证[1]。

5.2微创手术治疗

5.2.1经膀胱镜碎石取石术：经过直径细小的膀胱镜的操作通道采用液电、超声、激光、气压弹道、机械碎石等手段治疗膀胱、尿道结石，适用于年龄较大的膀胱、尿道结石患者，年龄幼小，膀胱镜无法进入膀胱尿道者，可采用输尿管镜进行膀胱、尿道碎石取石术。

5.2.2经输尿管镜碎石取石术(URSL)：既往患者曾被视为输尿管镜手术的禁忌证，但随着直径越来越小的输尿管镜的成功研制和应用，现在这项技术已经可以安全的施行于年龄较大的患者了。适应证包括输尿管中下段结石；较大的、嵌顿时间长、ESWL治疗失败的输尿管上段结石；输尿管病变经各项检查无法确诊可以考虑进行输尿管镜检；膀胱结石，一般膀胱直视镜无法进入患者尿道，采用输尿管镜进行膀胱碎石、取石，可使患者免于开放手术。技术运用合理的情况下，并发症发生率较低[2]。

5.2.3经皮肾镜碎石取石术(PCNL)：是清除肾结石的有效手段，适用于较大的(>2cm)、复杂性、铸形肾结石；ESWL失败或效果较差的肾及输尿管上段结石、伴有远端输尿管狭窄的上尿路结石不宜行ESWL的肾及输尿管上段结石。应采用输尿管镜或直径较细的肾镜经小通道进行，谨慎的选择适应证，PCNL甚至可被安全的运用于幼儿。大量临床报道证实：PCNL治疗肾结石，有较高的结石清除率；手术创伤小，对患者生长发育影响少；最大限度的保留了肾功能。因凝血功能障碍等原因不能耐受PCNL手术者、伴有内镜无法处理的输尿管梗阻、输尿管中下段结石，为PCNL手术禁忌证。

手术时穿刺点一般选择腋后线11肋间或12肋下，根据结石具体情况选择进入的肾盏，首选肾中盏，其次为肾上盏、肾下盏；工作通道一般扩张到14F即可方便的运用输尿管镜进行碎石、取石，更大的工作通道虽可方便手术者操作、缩短手术时间，但使得出血增加，甚至被迫终止手术，不推荐采用；扩张通道时特别要注意切勿过深，以免造成肾对穿伤，引起大出血；操作输尿管镜要细致、耐心、轻柔，避免肾盏撕裂、肾实质损伤引起大出血；出血致视野不清时可留置肾造瘘管，待出血停止后再进行二期手术，因为在无清晰视野的情况下盲目操作容易损伤导致更严重的损伤和并发症。

7讨论

实验室检查：尿常规：镜下可见红细胞>3个／HP，为正形；如合并感染，则白细胞计数增多，常可见草酸钙、磷酸钙或尿酸结晶，有助于判断结石成分。血尿生化：泌尿系结石患者血、尿中钙、草酸、尿酸、胱氨酸可能升高，并有助于原发疾病的诊断。原发性甲状旁腺功能亢进患者出现典型的高血钙、高尿钙和低血磷。

参考文献

[1]陆建荣;黄玉宇;马岩松;;体外震波碎石治疗100例泌尿系统结石的体会[A];中国中西医结合泌尿外科专业委员会第四次学术会议、浙江省中西医结合泌尿外科男科专业委员会第三次学术会议暨泌尿外科男科疾病中西医研究新进展学习班资料汇编[C];2003年

[2]叶章群;;泌尿系结石成因及防治新进展[J];现代实用医学;2007年04期

[3]张良锁;常立高;谢顺明;黄春雨体外冲击波碎石治疗泌尿系结石效果探讨[J];求医问药(下半月);2012年06期