外周神经阻滞在小儿麻醉中的应用

外周神经阻滞在小儿麻醉中的应用

刘维刚

刘维刚(黑龙江省大庆油田总医院麻醉科163001)

【中图分类号】R614【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）52-0115-02

1丛神经阻滞

通常使用的阻滞径路(腋路法、锁骨上法、肌间沟法)均可用于小儿，腋路最常用于小儿，其优点包括穿刺简单，成功率高及并发症发病率低。采用神经刺激器可以客观地确定穿刺针尖端的位置，提高了臂丛神经阻滞的效果。合适的局麻药容量是臂丛神经阻滞成功的重要因素，该容量约为0.6～0.7ml/kg，各年龄所需容量。

1.1腋路臂丛神经阻滞

(1)腋路法是以穿刺针出现与腋动脉搏动相一致的摆动为达到正确部位的依据，因此适用于任何年龄的儿童。

(2)患儿取前臂外展90°，在距胸大肌1～2cm处触及腋动脉，将手指轻轻在腋动脉或鞘周围转动常能触及臂丛神经。

(3)在充分镇静或麻醉下，必须用神经定位刺激器来确定臂丛神经，神经定位刺激器正极应置于胸壁的纽扣电极上。

(4)使用22号3.5cm长带神经定位刺激器的穿刺针，以45°刺入皮肤。当针尖刺入鞘内时术者感觉到突破感。固定穿刺针，连接神经定位刺激器诱发出同侧手或前臂肌肉收缩。

(5)回吸无血，注入1～2ml局麻药后肌肉抽动消失，将剩余药液分次注入。

(6)用药剂量为1%利多卡因或0.25%的布比卡因0.3ml/kg，加1:200000肾上腺素。注药后将前臂置于身体之上保持2分钟，以保持鞘内压力。

(7)穿刺中如果刺破腋动脉出现回血，可以继续进针刺过动脉后壁，直至回吸无血，注射局麻药量的1/2，退针时至腋动脉前壁再注射剩余药液的1/2。这样可以避免反复穿刺引起腋动脉损伤。

1.2肌间沟臂丛神经阻滞

(1)充分镇静或基础麻醉进行后，最好应用神经刺激定位器。

(2)患儿取仰卧位，头偏向对侧，上肢下垂。术者一手托起患儿头部，另一手尽量触及胸锁乳突肌和斜角肌，确定前、中斜角肌肌间隙，臂丛神经由此沟下半部通过。

(3)对患儿进行深度镇静或麻醉后.在颈6水平，用5cm长的5～6号神经定位刺激器穿刺针，针尖斜面垂直于颈平面进针，稍偏向尾侧刺入肌间沟，当神经定位刺激器诱发出现上肢肌肉抽动时停止进针。

(4)如果穿刺针尖触及臂丛上部，将诱发上臂或三角肌肌肉的抽动，即注入1～2ml局麻药。如果抽动停止，说明穿刺针位置正确，再将剩余的局麻药注入。

(5)局麻药剂量为0.2ml/kg，用0.25%布比卡因或1%利多卡因，加入1:200000肾上腺素。

1.3并发症及防治

(1)臂丛的所有神经都在血管神经鞘内，易于误注药入血管，注射时反复回抽可避免注入血管。

(2)注射部位可能发生血肿，可压迫血管神经鞘，致使肢体局部缺血，因此，臂丛阻滞前了解患者凝血状态。

(3)反复穿刺可能损伤神经，应用神经刺激器可最大程度地减少神经内注射。

(4)麻醉前应给予咪哒唑仑0.5mg/kg口服或0.2mg/kg肌注，可减少局麻药吸收产生的不良反应。

(5)小儿膈神经和喉返神经离穿刺点较近，此两神经意外阻滞也较多。有资料显示，所有肌间沟阻滞患者均可能存在不同程度的膈神经阻滞。婴幼儿几乎全靠膈肌来呼吸，因而膈神经阻滞可能引起呼吸衰竭，而喉返神经阻滞因声带麻痹可致呼吸道阻力增加。

(6)婴幼儿肺尖位置较高，因而产生气胸的危险性也较高，肌间沟入路的臂丛阻滞还可能发生全脊麻。

2髂腹下、髂腹股沟神经阻滞

2.1适应证用于下腹壁、腹股沟、会阴部位的手术，如腹股沟斜疝、鞘膜积液的鞘状突高扎术、隐睾的睾丸下降固定术及腹股沟和会阴部的其他手术，以及这些手术的术后镇痛。

2.2操作技术在髂前上棘脐连线的1/4处(在10～15kg小儿即从髂前上棘向头向中线约1～1.5cm处)。用27号短斜针头以45°角刺入；当针尖穿过腹外、内斜肌时，可有两次突破感即是针尖置入正确的标志。从头端向尾端向腹股沟及中线以扇形注入容量为0.3ml/kg的局麻药，拔出针头之前于皮下再给予0.5～1.0ml的局麻药以阻滞髂腹下神经，注意勿注入腹腔。

3股神经阻滞

3.1适应证和禁忌证

(1)适应证:①适用于小儿股骨干骨折复位的转运，拍X线片及其他可能引起疼痛的操作；②术后镇痛。

(2)禁忌证:穿刺部位感染。

3.2操作技术

(1)患儿仰卧位，在充分镇静或基础麻醉下，最好采用神经刺激定位器。

(2)用手指沿股动脉向上触及腹股沟韧带，或在腹股沟韧带中点下缘。

(3)用连接神经定位刺激器的5～6号、3.5～4.0cm长斜面穿刺针，向下45°角刺入腹股沟韧带远侧的皮肤，位于动脉外侧1cm处，当穿刺针进入髂筋膜时开始给予电刺激，诱发出股四头肌的抽动反应，注入1～2ml局麻药，刺激性肌肉抽动消失。

(4)局麻药0.3ml/kg，含有1:200000肾上腺素的0.5%布比卡因或1%利多卡因。

3.3并发症及防治穿刺误进入血管或反复穿刺损伤神经，缓慢注射不时回抽可避免血管内注药。

4阴茎神经阻滞

4.1适应证和禁忌证

(1)适应证:用于包皮环切、阴茎肿物切除、尿道扩张及尿道下裂修补手术的麻醉与术后镇痛。

(2)禁忌证:穿刺部位感染，出凝血疾病。

4.2操作技术常用阴茎阻滞技术有两种:

(1)环形阴茎皮下阻滞:用27号针头刺入阴茎根部，回抽阴性则以环形方式绕根部注入不含肾上腺素的0.2%布比卡因2～5ml。针头可先于中线处刺入，再刺向各个方向，调整针尖方向呈环形注入局麻药。该法操作较简单，关键是靠近阴茎基底部的皮下应作好完整的皮下环形浸润阻滞。浸润深度主要在皮下，不能超过布克(Buck)筋膜层，以免误刺伤阴茎背动脉导致血肿。布克筋膜层下的神经，通过浅层浸润扩散即能充分麻醉。

(2)阴茎背神经阻滞:用27号针头于耻骨联线下阴茎根部，相当于11和1点钟的位置向尾侧以30°角刺入，穿透阴茎筋膜，回吸无血后，缓慢注入1～4ml不含肾上腺素的局麻药，该阻滞对附近的血管神经结构损伤的可能较小。

4.3并发症及防治

(1)主要并发症为器官血流损害。局麻药液内绝对不能加入肾上腺素等血管收缩药，因为阴茎背动脉为终末动脉，肾上腺素引起的血管收缩可能导致阴茎坏死。

(2)注药后加压可减少血肿形成。

参考文献

[1]蒋茹.周围神经刺激器在神经阻滞中的应用.国外医学•麻醉学与复苏分册，2000，21（1）：47.

[2]徐仲煌，黄字光，任洪智，等.神经刺激器定位神经阻滞在临床麻醉中的应用.临床麻醉学杂志，2001,17（5）：278.

[3]黄伟芝.外周神经阻滞的临床应用概述.蛇志（JOURNALOFSNAKE），2005，17（2）：102-104.

[4]林惠华，孙晓雄，张晓光.不同入路腰丛.坐骨神经阻滞用于下肢手术的比较.中华麻醉学杂志，2003,23（12）：939-940.