重症心脏瓣膜病的外科综合治疗

重症心脏瓣膜病的外科综合治疗

安晓菲边宁宁

大庆油田总医院163000

摘要：目的为提高重症瓣膜病患者外科综合治疗的成功率，降低术后并发症，总结及探讨其围手术期处理的特点。方法回顾性总结分析我院2007年1月～2013年12月行外科手术治疗的102例重症瓣膜病患者资料，总结分析手术期情况。结果52例术中、术后出现并发症，术后住院期间死5例，死亡率为4.9%，其余患者顺利，心功能术后恢复至Ⅰ～Ⅱ级85例，Ⅲ级10例，Ⅳ级2例。结论经过充分和完善的术前准备、心功能调整和围手术期加强营养支持，正确地选择合适的手术时机，加强术中细节处理，能有效提高重症心脏瓣膜病的手术疗效。

关键词：心脏瓣膜病；外科治疗

目前我国的心脏瓣膜病主要以风湿性心脏病为主，由于对疾病认识和重视不足，就诊时心脏的病理生理和心脏结构改变已发展到相当严重的阶段，常常已经出现心脏病恶液质，以及由此引发的多脏器功能不全以及全身代谢障碍和紊乱。即使采取了积极和合理的围手术期治疗和处理，但术后并发症及围手术期死亡率仍很高。临床上将其称之为重症心脏瓣膜病。国内外文献报道其手术死亡率高并且远期疗效较差[1]。我院从2007年1月～2013年12月为102例重症瓣膜病患者进行了手术治疗，手术效果疗效较好，现就总结分析如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组男45例，女57例，36～72岁，身高146～175cm，体质量32～85kg，病程10～46年。其中单纯二尖瓣病变47例，单纯主动脉瓣病变21例，二尖瓣和主动脉瓣联合病变34例，其中伴有中、重度三尖瓣关闭不全和肺动脉高压67例，二尖瓣闭式扩张术后13例，合并左房血栓59例，感染性心内膜炎10例，合并心源性恶液质者65例，冠心病12例，其他心脏畸形5例，糖尿病16例，术前有脑血管意外病变9例，半侧肢体瘫痪6例。术前心功能Ⅱ～Ⅲ级78例，Ⅳ24例。胸片检查心胸比率>0.8者63例。心电图示有房颤心律82例。B超提示肝淤血、伴有腹水25例。肝肾功能不全者45例，高胆红素者31例，血小板减少及凝血机制障碍16例，贫血26例。术前心脏彩超提示左室射血分数（EF）值0.35～0.66，其中左室舒张末径（LVEDD）>70mm者65例，左室收缩末内径（LVESD）>55mm者62例，左房内径（LAESD）>55mm56例。

1.2方法术前静脉应用肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、米力农、硝普钠等血管活性药物和营养心肌药物使用，合并心脏恶液质者应用胃肠内外营养，积极纠正贫血和低蛋白血症。加强利尿、补钾，待水肿基本消退，心、肝、肾功能有一定改善后行手术治疗。手术均为全身麻醉，常规采用胸部正中切口，中低温体外循环（25℃～30℃），中度血液稀释（Hct20%～25%），主动脉根部灌注冷血停搏液，心包腔置冰水或冰泥降低心脏局部温度；每30min左右重复灌半量。二尖瓣病变者经右房-房间隔探查，有主动脉瓣病变者经冠状动脉开口直接灌注，需要同期冠状动脉旁路移植术，同时结合冠状静脉窦逆行灌注，二尖瓣及主动脉瓣置换均采用间断带垫片褥式缝合。功能性三尖瓣关闭不全多采用心包软环条垫片环缩成形，所有患者均常规安置心外膜临时起搏导线。同期行冠状动脉旁路移植术12例，左房血栓清除62例，Bentall手术2例，同期房颤外科射频消融术15例，二尖瓣置换47例，二尖瓣+主动脉瓣膜置换34例，主动脉瓣置换21例，三尖瓣成形59例，三尖瓣病变严重，成形失败，行生物瓣膜置换2例，合并房缺修补5例。术后呼吸机辅助12～265h，静脉应用肾上腺素、硝普钠、硝酸甘油、多巴胺、多巴酚丁胺、米力农等血管活性药物5～13d，应用连续性动脉-静脉血液透析滤过（CRRT）6例，低心排应用主动脉内球囊反搏（IABP）8例，应用ECHO膜辅助2例。术后24h后常规应用静脉高营养，待肠鸣音恢复后尽早进食，需要呼吸机辅助者，术后第2d经十二指肠胃管鼻饲高能营养素。气管插管1w以上仍不能拔停机管，脱机困难者行经皮气管切开。

2结果

术后住院期间死5例，死亡率为4.9%，术后心脏功能恢复至Ⅰ～Ⅱ级85例，Ⅲ级10例，Ⅳ级2例。术后并发症28例，占总数的27.5%。其中术后低心排11例，应用IABP8例，应用ECHO膜辅助2例，恶性心律失常1例，呼吸功能不全5例，气管切开2例，肝功能不全4例，肾功能不全6例，应用连续性CRRT治疗6例，消化道出血1例，急性脑梗死1例。术后住院期间5例，死亡率为4.9%，死亡原因为低心排3例、恶性心律失常引起的心脏骤停1例及多脏器功能衰竭1例。其余患者恢复顺利。

3讨论

重症心脏瓣膜病的诊断标准目前尚不统一，国内外学者根据各自的经验提出诊断标准，从不同角度反映了重症的实质和程度，对临床都有重要指导意义。近年，随着手术技术的完善以及先进医疗仪器的临床应用，重症心脏瓣膜病的诊断标准更加苛刻。我们参考相关国内外文献[1]，并且依据自己的经验由以下之一可可视为重症心脏瓣膜病：①全心增大，心胸比≥0.7；②心源性恶液质；③左心室增大，舒张末期内径（EDD）≥70mm；④小左室EDD≤40mm或左室舒张末期容积指数（LEDVI）≤60mL/m2；⑤合并多脏器功能不全者；⑥二次瓣膜置换术或者大于2个以上瓣膜置换术；⑦合并心内膜炎者；⑧急诊瓣膜置换术；⑨合并冠脉病变及其他畸形；⑩年龄≥50岁和（或）合并偏瘫。重症瓣膜病的特点是机体严重的病理生理病理改变，患者处于全身多器官严重失代偿状态，这类患者抵抗手术打击风险能力下降，外科手术和体外循环的应激创伤造成术后并发症多，死亡率高。经过充分的术前准备、围手术期心功能和全身营养支持和改善，正确地抉择好适宜手术时机，术中加强心脏功能和心肌保护，合理纠正病变，加强术后监护治疗和术后并发症的防治，是重症心脏瓣膜病取得手术成功的关键。

参考文献：

[1]张宝仁，朱家麟.人造心脏瓣膜与瓣膜置换术[M].2版.北京：人民卫生出版社，1999：291.