95例冠脉搭桥术后胸痛的护理体会

95例冠脉搭桥术后胸痛的护理体会

蒋张陈娟

（南京医科大学附属南京医院（南京市第一医院）江苏南京210006）

【摘要】目的：探讨并总结冠心病患者在全麻体外循环下行冠状动脉搭桥手术术后并发PCP[1]的护理措施和护理体会。方法：通过查阅相关资料回顾性分析我院2017年1月—2017年4月95例冠状动脉搭桥术后并发PCP的临床资料及护理措施。结果：经过规范化的胸痛护理，95例PCP患者疼痛得到有效控制，提高了患者的生活质量。最终94例患者痊愈顺利出院，一例因呼吸衰竭死亡。结论：冠脉搭桥术后胸痛可导致呼吸功能、循环功能、内分泌功能、免疫功能等改变，甚至导致肺不张、低氧血症、高二氧化碳血症等并发症，影响手术的效果和患者的生活质量。术后及时的评估患者胸痛，采取规范化的胸痛护理，给予有效的处理措施,患者胸痛得到有效控制，减少了因胸痛导致的一些并发症，促进了病人的康复，显著的提高了患者的生活质量，缩短了病人住院时间。

【关键词】冠状动脉搭桥术；PCP；规范化胸痛护理

【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】1007-8231（2018）15-0296-03

冠状动脉旁路移植术已经成为世界范围内常规手术之一，可以明显改善冠心病人的生活质量，提高生存率。但冠脉搭桥术可导致术后持续的胸壁疼痛，称之为冠脉搭桥术后胸痛（post-CABGpain，PCP）。该症状可持续数月甚至数年。有文献研究国人有较高的PCP发生率为32.7%[2]。国际医学界非常重视疼痛反应，将其列为人类第5大生命体征[3]。疼痛未得到及时、有效地处理会严重影响疾病的治疗、预后和病人的生存质量[4]。近年来，我国冠状动脉旁路移植手术技术和安全性已经接近国际水平，但与发达国家相比术后患者生活质量尚存明显差距，因此加强PCP的预防及护理尤为重要。本文旨在回顾我院在2017年1月—2017年4月之间95例冠脉搭桥患者术后并发PCP的护理体会，现将规范化胸痛护理体会报告如下。

1.临床资料

男性57例，女性38例，年龄45到82岁（55.7±12.4）。伴或不伴有高血压糖尿病，高血脂等。术前行冠脉造影结果提示3支病变，手术均是全麻体外循环下冠脉搭桥。术后均出现了不同程度的胸痛。经过如下规范化的胸痛护理患者胸痛均得到有效的缓解，提高了病人的生命质量和生活质量。

2.PCP护理体会

2.1评估冠状动脉旁路移植术后胸痛原因

2.1.1手术因素胸骨正中切口劈开胸骨操作过程中对胸壁的创伤，即肌肉骨骼的伤害感受性疼痛。手术切口疼痛在术后12h左右达到最大程度居术后第1天疼痛和不舒适原因的首位另一方面，神经病理性疼痛也被认为是潜在的原因之一，乳内动脉比较其术后可以维持更长时间的血管通畅，因此在冠状动脉旁路搭桥术中的使用越来越多，但在获取乳内动脉过程中对肋间神经的损伤，导致术后很快即出现的前胸的烧灼样疼痛，又被称为乳内动脉综合征(internalmammaryartery)[2]该综合征。

2.1.2多种管道刺激手术过程中放置的心包纵膈或（和）胸腔引流管等均可形成刺激，引起不适甚至胸痛感。

2.1.3心理因素患者对手术是否成功的疑虑所产生的恐惧，焦虑等不良的心理因素可降低痛阈值，易感觉术后胸痛，且延长疼痛的持续时间。术前心理应激状态对术后疼痛有明显影响，基础心理应激水平的高低与术后胸痛程度持续时间呈显著正相关。

2.1.4咳嗽，变换体位以及日常活动手术切口是引起术后胸痛的主要原因，咳嗽及日常活动时（如穿衣、梳洗、如厕、进食、行走和洗澡，避免患者术后进行以上操作时过度牵拉伤口引起或者加剧胸痛。

2.1.5个体及环境因素患者对疼痛的敏感程度及耐受力与性别年龄社会文化背景人格既往经验及环境等因素有关

2.1.6麻醉因素术后疼痛的发生、程度及持续时间与麻醉方法、用药种类及剂量有关。

2.1.7恶化因素可包括天气变化，疼痛部位受压，情绪激动，咳嗽，肩臂活动，劳累，剧烈活动等，也有患者合并两种或两种以上恶化因素。

2.2评估胸痛的部位性质程度

2.2.1疼痛的部位左胸，中线痛，右胸痛，有些患者有两个及以上部位疼痛。

2.2.2疼痛性质可分为痛痒，紧绷感，针刺样，丝丝拉拉，钝痛，胀痛，压榨感，烧灼感，刀割样，绞痛酸痛，跳痛，也合并两种或两种以上性质的疼痛。

2.2.3疼痛的程度根据病人的个体差异结合临床实际具体情况选择以下合适的测定法。

主观测定法

（1）长海痛尺法是一种精确、简单、易行的疼痛评估量表。即结合描述性疼痛量表及数字疼痛量表形成长海痛尺，综合两者的优点，既有比较精的刻度来评分，又有便于理解而文字性的描述，用于胸部手术后的疼痛评估。

（2）Prince-henry评分法主要适用于开胸和腹部手术后疼痛强度的测定评分方法：0分：咳嗽时无痛；1分：咳嗽时有疼痛发生；2分：深呼吸时即有疼痛发生，而安静时无痛；3分：静息状态下即有疼痛，但较轻可以忍受；4分：静息状态下即有剧烈疼痛难以忍受。

（3）健康状况口述分级为：良好(可以正常活动或上班)；一般（能正常生活，但不能完成轻体力活动）；差(日常活动受限，但不影响休息)；很差(日常生活严重受限，休息时也感多种不适)。对生活和情绪造成的影响口述分级为：毫不影响，稍有影响，较大影响，严重影响。

客观测定法

（1）行为测量法：体位、姿势、表情活动、睡眠及饮食等行为可帮助测定疼痛程度。

（2）生理指标测量法：观察心率、血压、呼吸等变化间接估计疼痛程度。

（3）面部表情法：用微笑到哭泣的6种面部表情来评估疼痛程度。

2.3冠状动脉旁路移植术后胸痛的护理措施

冠脉搭桥术后病人胸痛相对较重且持续时间长，术后胸痛可导致呼吸功能、循环功能、内分泌功能、免疫功能等改变，甚至导致肺不张、低氧血症、高二氧化碳血症等并发症，行之有效的规范化胸痛护理对病人预后更为重要。

2.3.1一般护理

（1）心理护理

术前向患者介绍手术后可能造成胸痛的原因，如手术切口的创伤及各种引流管的刺激，都会产生胸痛，向患者介绍一些镇痛知识，使其对术后疼痛有充分心理准备，有助于减轻术后疼痛。习惯爱好与患者交流，以分散其注意力，减轻疼痛。疏通安慰，倾听患者主诉，了解患者病情经历和情绪感受，耐心疏导，减轻患者心理负担，提高痛阈。采用暗示、松弛疗法、音乐疗法等指引患者身心放松。

（2）伤口固定

术后应用胸部固定带约束伤口，减少患者咳嗽或用力时胸骨过度扩张引起的疼痛在患者咳嗽或深呼吸时，胸前放置小抱枕，指导患者适当按压伤口以减少震动引起的疼痛。在协助患者翻身、坐起时，动作应轻柔。选取舒适的体位。

（3）营造良好的就医坏境

避免强光、噪音等不良环境因素的刺激而加重疼痛，医护人员要做到说话轻、走路轻、开关门窗轻、操作轻。

（4）管道的护理

冠状动脉旁路移植术后多种管道留置是一大特点，术后对各引流管、测压管等应妥善固定，防止滑脱、扭曲、牵拉刺激伤口而加重疼痛。留置的管道在病情许可时应及时拔除。

（5）加强护患之间的沟通和合作，建立良好的护患关系

实行医生、护士和病人都积极参与的治疗模式。对于术后疼痛的病人，护士要具有高度的同情心，态度和蔼、亲切、温和，经常询问病人的需求，仔细倾听病人的主诉，确认病人的痛苦，帮助他们减轻疼痛，以良好的服务态度感染病人及其家属，建立良好的护患关系。

（6）运用整体护理模式（社会-心理-生物模式）进行干预在遵医嘱预防性应用镇痛药的同时运用社会心理生物模式进行护理，争得病人和家属的支持和积极配合病人家属的关怀和鼓励无疑会增加病人战胜疾病的信心。减轻家属的焦虑情绪，争取家属的配合是缓解病人术后疼痛的一个非常重要的方面，因为家属对病人最亲近、最了解，他们的情绪会直接影响病人

2.3.2药物措施

打破按需给药观念，按时用药对于冠脉旁路移植术后引起的胸痛是很重要的。胸痛性质明显，术后预防性地间隔规律地给药可使疼痛未开始或刚开始时便得到控制，保持了体内有效药物浓度，不仅能避免麻醉药剂量的逐渐加大，还可降低患者对疼痛的恐惧感，以及胸痛带来的血压心率的变化。个体化给药是因为药物在体内的吸收、代谢过程因人而异，在给同等剂量同种药物的情况下，有的患者很快达到了镇痛效果，而有的却仍旧感觉疼痛。对疼痛耐受力差的病人夜间应辅助给予安眠药，使病人能安静入睡。

（1）患者自控镇痛法（PCV）当患者感觉到疼痛发生或加剧时，按压控制按钮，准备好的止痛剂经静脉套管注入体内而达到镇痛目的.该方法优点是容易止痛，血药浓度稳定，镇痛效果确切。

（2）间断肌内注射或静脉注射阿片类镇痛药物

这是传统的手术后镇痛方式，最常用的药物有吗啡、盐酸哌替啶及盐酸布桂嗪。其不足之处是，当药物刚注射后，其血药浓度过大，可能会引起嗜睡、反射抑制，甚至出现呼吸制，而当使用药物一段时间后，患者又会因血药浓度过低仍感到疼痛。

2.4随访教育

考虑到PCP症状可持续数月甚至数年，对出院患者实施短信复查提醒和电话跟踪随访服务。电话回访工作是一种开放式、延伸式的健康教育形式，它缩短了医患之间的距离，进一步完善了整体护理的内涵以及规范化复诊，获得有效的药物辅助及生活方式的重建等规范化巩固治疗对改善PCP患者的远期预后至关重要。组织医疗护理专家免费坐诊、面对面咨询、发放复诊卡和健康教育资料、康复教育讲座,疾病知识有奖竞答、病友经验分享交流。

综上所述,冠脉搭桥手术患者PCP发生率高，作为外科护士充分认识到PCP对机体所带来的影响。我们要摒除“冠脉搭桥术后胸痛是正常的,病人应忍耐胸痛不该抱怨”的陈旧观念。要在观念上更新免于胸痛是病人的权利，主动地为PCP患者实施规范化胸痛护理;以及建立系统的对出院PCP患者地随访管理。使患者在入院和出院的全过程中都能享受到人性化、系统化、规范化的护理服务。国内目前对PCP这方面的调查和研究还很少。因此规范化的胸痛护理对PCP患者有着重要意义。这就要求我们护理人员在工作中要系统地学习术后胸痛管理和麻醉药物使用知识,如何使用疼痛评估工具,按时准确全面地评估胸痛,掌握控制疼痛的有效方法,采取有效止痛措施,进行优质的疼痛护理,提高病人的生命质量。

【参考文献】

[1]MailisA,ChanJ,BasinskiA,etal.Chestwallpainafteraortocoronarybypasssurgeryusinginternalmammaryarterygraftanewpainsyndrome[J].HeartLung,1989,18:553-558.

[2]李雪，冯艺，杨拔贤，等.冠脉搭桥术后胸痛的随访研究[J].中国疼痛医学杂志，2007，13(3)：148.

[3]MerbothMK,BarnasonS.Managingpain:Thefifthvitalsign[J].JNursClinNorthAm,2000,35(2):375-383.

[4]AmericangeriatricsocietyPanelonPersistentPaininOlderPersons.Themanagementofpersistentpaininolderpersons.AGSclinicalpracticeguidelines[J].JAmGeriatrSoc,2002,50:205-224.