263例吻合器痔上粘膜环切术（PPH）治疗体会

263例吻合器痔上粘膜环切术（PPH）治疗体会

何照荣1傅书艳1通讯作者张大勇

何照荣1傅书艳1通讯作者张大勇2

（1湖北省枝江市人民医院湖北枝江443200;

2湖北省枝江市妇幼保健院湖北枝江443200）

【中图分类号】R6571+8【文献标识码】B【文章编号】1003-5028(2013)10-0333-02

1临床资料

本院自2006年始开展吻合器痣上粘膜环切术，共施行该术式263例，其中环状混合痔220例、直肠粘膜脱垂36例、I度直肠前突7例，总体疗效满意，但是仍有不少并发症发生，虽然经过相应处理，最终得以痊愈，但与患者预期尚有一定差距。其中：术后剧烈疼痛35例，术后尿潴留68例，术后大出血3例，肛窦炎8例，肛门乳头瘤5例，术后皮赘明显脱出16例，复发2例，肛门狭窄8例。

2原因讨论分析

原因分析：①术后疼痛：30例术后当天及次日剧痛，需肌注“吗啡”方能缓解。与术中肛周皮肤修整或撕裂、吻合口过低伤及肛管皮肤以及缝扎止血时缝线牵扯皮肤有关；另5例疼痛发生在术后10~20天，系由肛管吻合口炎性反应、水肿、狭窄、便秘、排便困难、因便意不尽而频繁长时间踭便等原因引起。其中，2例因严重排便困难，出现了类似“肛裂”的症状。

②术后尿储留：均发生于术后早期，多数发生在术后12h内。与麻醉残效有关，行腰麻者，90%以上出现该症状。另外，疼痛引起反射性的尿道括约肌痉挛收缩，亦是原因之一。

③术后大出血：3例术后大出血分别发生于术后第5、6及15d，即行肛门镜检查：吻合口钛钉过早脱落，吻合口大部哆开，合并动脉搏动性出血。多因术后吻合感染、水肿、溃烂，致钛钉、缝线过早脱落所致。同时，吻合口除钛钉订合外，没有必要的减张缝合，或减张缝合时仅缝至相对脆弱的粘膜层，无法承受排便时对吻合口的压力。当合并便秘、排便困难时，更易将吻合口“撕裂”。

④皮赘下移脱出：皮赘下移多发生于术后第15~25d，因此期间，钛钉基本脱落，失去了有效悬吊作用。同时，吻合口感染或愈合不良，排便困难时吻合口张力增加，不断将吻合口远端向下推移，最终导致外痔皮赘下移脱出。

⑤肛门狭窄及肛门漏液：发生于术后三至六周，吻合口狭窄多与术后感染及患者特异性体质相关，疤痕体质的人，更容易出现。由于吻合口疤痕过度增生及挛缩所致；同时，吻合口瘢痕形成后，易致肛门关闭不严，肠内容物漏出，污染内衣，严重的形成肛周湿疹。

⑥术后肛窦炎及肛门乳头瘤：术中吻合口止血缝合，所用缝线虽为可吸收线，但其吸收、脱落时间长短不一，一般为3周~3月，少数患者，术后一至两年，吻合口缝线仍未完全吸收脱落。伴有肛门坠胀感、粘液血便、排便次数增多等症状。术后肛管长期异物炎性刺激，是诱发肛窦炎及肛门乳头瘤的重要原因。

⑦肛门失禁及肛门关闭不全：尚无完全性肛门失禁发生，但术后早期，由于麻醉影响，及部分皮神经损伤，肛门感觉异常，表现为“不自觉”排便，为暂时性不完全性肛门失禁，一般在两周内缓解。肛门关闭不全发生1例，该患者肛管相对较短，术后肛管皮肤过度悬吊，内陷所致，肛门无法完全关闭，一月后逐渐恢复。

⑧术后复发：发生率低，本院仅发生3例，主要因术后休息不足，饮食及生活习惯未予纠正，存在较严重的排便不畅，便秘所致。

3术后并发症的预防

31术后疼痛：术中避免吻合口过低，而损伤皮肤；止血缝合时，勿缝合太多组织，防止结扎后皮神经被过度牵扯；皮赘修整或外拨内扎后，可于皮肤边缘注射长效止痛剂；调节饮食，调整好大便形态，必要时口服泻剂及用“开塞露”纳肛，以控制便秘改善排便困难；有效的抗炎治疗，减轻因炎性反应所引起的肛门坠胀及便意不尽感，从而减少排便次数及每次排便的时间；有明显排便困难或存在肛门狭窄趋势者，可于术后7天左右，开始扩肛，保持排便顺畅，并持续半月以上，以防因排便困难而撕裂吻合口，引起剧痛等。

32术后尿储瘤：术中尽量选择骶管麻醉，减轻麻醉对尿道括约肌的影响；术后镇痛，减轻肛门及会阴的胀痛感，同时行膀胱热敷、听流水声等；不习惯床上小便时，应尽早下床小便。以上措施均无效时，可留置导尿，并于次日摘除导尿管。

33术后大出血：术中仔细缝扎出血点，术毕再次确认无活动性出血。必要时可于截石位3、7、11点直肠下动脉分支点，加强缝扎悬吊，并缝及肌层，保证缝扎的可靠性。术后调节饮食，必要时口服泻剂及用“开塞露”纳肛等，保持排便通畅。有效的抗炎治疗，减轻因炎性反应所引起的肛门坠胀及便意不尽感，从而减少排便次数及每次排便的时间。避免因排便困难而撕裂吻合口，或使吻合口哆开，引起大出血。

34皮赘下移脱出：术前慎重选择病例，手法复位不理想时，可采用“外拨内扎”术。术中正确使用吻合器，确保吻合严密。必要时行3、7、11对称点加强缝合悬吊，缝合须达肌层，以达到吻合口减张的目的。经吻合器吻合后，仍有较大皮赘时，可于单独切除缝合或行外拨内扎术处理。术后调节饮食，防止排便困难、便秘及腹泻；加强抗感染、换药等治疗措施防止吻合口感染。有少许皮赘下移时，便后即行手法复位，随着吻合口的愈合，皮赘大部分可以“回缩”。对于少数患者皮赘较明显，同时患者有此疑虑者，可于手术后一月左右，在局麻下适当修剪或者切除缝合。

35肛门狭窄即吻合口狭窄：术后肛诊复查，有明显瘢痕狭窄趋势者，早期行扩肛处理，1~2次/周，坚持3周以上，以吻合口能顺利通过2指为宜。

36术后肛窦炎及肛门乳头瘤形成：手术1月后，患者仍然有明显地大便坠胀感，排便次数增多，伴有粘液便甚至粘液血便者。可行肛诊，检查吻合口缝扎线及钛钉脱落情况，若缝扎线、钛钉未脱落者，可于局麻下扩肛，借助肛镜缝扎器，拆除吻合口缝扎线，取出未脱落钛钉，以减少肛管异物的刺激，减轻炎性反应。有明显肛乳头肥大者，可一并切除。

37肛门失禁及肛门关闭不全：术中吻合口不宜过低，以免损伤肛管的排便反射区。术后加强缩肛训练，有意识的锻炼肛门括约肌。同时清除肛管内缝线及钛钉等异物，减轻炎性反应等，可有效降低肛门失禁及肛门关闭不全的发生。

38术后复发：术后调节饮食结构，改变不良的生活习惯。定时排便，防止排便困难及便秘。适当的做一些缩肛运动，经常行温水坐浴等，有利于减少“痔疮”的复发。

参考文献

［1］韩少良,倪士昌，等.痔.大肠肛门疾病外科治疗［J］,2006:3.

［2］李春雨,张有生，等.吻合器痔上粘膜环切术［J］.实用肛门手术学.2005:9.