腹腔镜一期开腹二期ALPPS的手术配合

腹腔镜一期开腹二期ALPPS的手术配合

李艳辉

中南大学湘雅二医院手术室湖南长沙410009

【摘要】目的探讨腹腔镜一期开腹二期ALPPS（联合肝脏离断和门静脉结扎“二步肝切除术”）治疗巨块型肝癌的手术护理配合。方法回顾性分析湘雅二医院2014年4月--2017年8月18例巨块型肝癌（直径>10cm）合并肝硬化患者行腹腔镜一期开腹二期ALPPS的患者资料及手术配合情况。结果18例手术无围手术期死亡；一期手术中，除1例中转开腹外其他均成功实施全腹腔镜手术；二期手术中，12例为扩大右半肝切除术，6例为右三肝切除术；术后随访6~30个月，5例死亡，其余生存。结论腹腔镜一期开腹二期ALPPS治疗巨块型肝癌的手术护理配合是全新的学习和探索过程；充分的术前准备工作，娴熟的术中配合工作，安全的术后转运工作是提高巨块型肝癌切除安全性和成功性的有力保障。

【关键词】腹腔镜；癌，肝脏；护理；肝切除术

对于巨块型肝癌患者来说，若合并肝硬化，就会增大手术抉择难度，且可能出现大出血及术后肝体积残留不足致使肝功能衰竭的情况。在2012年时，德国Schnitzbauer等学者首次提出联合肝脏离断和门静脉结扎“二步肝切除术”（associatingliverpartitioningandportalveinocclusionforstagedhepatectomy，ALPPS），它是一种全新的手术方式，为既往因余肝体积不足无法行根治性手术切除的患者带来了希望[1]，为巨块型肝癌患者治疗提供了新的途径。该手术的原理是通过对一侧肝脏门静脉主干予以选择性结扎，调整改变肝脏血流，促进残留肝实质（FLR）再生[2]，从而最大范围地切除肝癌病灶，提高切除率，提高手术治疗效果。在ALPPS中，先提升FLR，以免肝切除术后出现肝衰竭，之后实现完整切除的目的。我院自2014年4月开展腹腔镜一期开腹二期ALPPS，共治疗了18例，取得良好疗效，现将手术配合报告如下。

1临床资料

1.1一般资料

本组18例，男14例，女4例，年龄45~67岁，平均58.3岁。所有患者均伴有乙肝后肝硬化病史，AFP阳性16例。术前经CT或者MRI检查显示肝脏有巨大占位性病变（肿瘤直径＞10cm），其中右三肝6例，右半肝12例，无肝内播散，无门脉癌栓。术前确诊为原发性巨块型肝癌，术前均未接受介入治疗与化疗。

1.2手术方法以右肝癌患者为例。

1.2.1第一期手术为全麻仰卧位下行全腹腔镜手术

采用德国STORZE腹腔镜系统实施手术，保持头高脚低位，垫高右侧腰部。采用5孔法，即在剑突下、左锁骨中线、脐下、右锁骨中线、右腋前线处置入各镜鞘及手术器械，先切除胆囊，之后解剖右侧肝蒂，分离右门静脉主干，绕线结扎。于左右半肝或左内、左外叶之间用超声刀离断肝实质，深度约为3～4cm，将纤维蛋白凝胶或者明胶海绵置入离断沟中。在肝门部留置1根腹腔引流管后关腹。

1.2.2第二期手术为全麻仰卧位下行开腹右半肝手术

对粘连组织进行分离，并露出肝门，第一肝门预置全肝血流阻断带。分别切断并缝扎右侧胆管、肝动脉及先前结扎过的门静脉；沿着离断沟对肝实质进行彻底离断，注意不可损伤肝后下腔静脉。谨慎处理肝右静脉，完全分离左右肝脏后游离并切断右肝附近韧带；处理各肝短静脉，切除巨大肝癌与右肝，止血；在肝断面、文氏孔各留置一根引流管后关腹。

1.3结果

第一期手术中，除1例中转开腹外，其他均成功实施全腹腔镜手术，术后7-14天复查肝功能及CT，评估剩余肝增生及体积大小；第二期手术中，右三肝切除术6例，扩大右半肝切除术12例，术中平均失血量850（300-1400）mL，术中平均输血量为3.5（2-7）U。18例术后病理诊断均为原发性巨大型肝癌。2次手术的平均间隔时间为10.5（7-16）天。

2心理护理

2.1心理表现

肝癌患者在术前都存在非常明显的焦虑、恐惧及悲观等负性心理反应，尤其以手术前晚的负性心理值最高。术前的焦虑多因患者对分两次进行手术的手术方式的不了解，应对无措而致；术后焦虑多因伤口疼痛等感官刺激所致的心理紧张引起，同时也与术后康复缺乏信心有关。癌症和手术作为两种强的应激源，可使患者感受到死亡的威胁而出现恐惧心理[3]。同时，肝癌死亡率高，即便有手术指征，当肿瘤靠近肝门部位或发生了早期肝内扩散等因素，也会失去根治性切除的机会，那么病人情绪就会悲观失望，极度意志消沉。

2.2心理疏导

做好术前访视工作。术前一天，专职访视护士至病房为患者做好细致的心理支持工作，采用通俗易懂的语言向患者和家属讲解腹腔镜一期开腹二期ALPPS的可行性和安全性以及分两次手术的优点和术中可能出现的情况，重点讲解ALPPS治疗巨块型肝癌的成功案例，增强患者对手术的信心及心理承受能力。同时，向患者介绍主刀医生丰富的临床经验以及手术室团队充分的术前准备工作，通过图片和视频简单介绍手术室环境，减少患者对手术室的恐惧感，以积极的心态配合围手术期的治疗。详细沟通并了解患者的诉求并耐心回答，赢得患者的信任，主动与患者建立良好的医患关系。

3术前配合

3.1环境准备

两期手术均安排在专用的千级手术间，手术室温度维持在22-24摄氏度，相对湿度保持50%-60%。检查并连接各种仪器设备线路，检查手术床的功能及负压吸引装置，手术床垫软垫后加铺小熊加温毯并开启备用，做好保暖措施，以保证患者的舒适度，降低压疮的发生。

3.2手术物品准备

3.2.1一期腹腔镜手术：德囯STORZE腹腔镜机、电烙机、中心CO2装置、负压吸引装置、小熊加温毯、加温仪、电磁炉，普外腹腔镜包、低温戴卫东肝脏器械、手术室Storze镜头、腹部单、手术衣服包，纱布、胡氏小纱条、11#刀片、一次性保护套、2-0慕丝线、吸引管、一次性康基穿刺套件，引流管，引流袋、盐水壶。

3.2.2二期开腹手术：电烙机、负压吸引装置、小熊加温毯、加温仪、电磁炉，普外腹部包、肝叶包、肝脏血管器械、全方位拉钩、腹部单、手术衣服包，血管阻断彩带、4-0及5-0Prolene缝线、20#及11#刀片、纱布、胡氏小纱条、盐水垫、慕丝线（1#、4#、7#）、一次性灯罩、石蜡油、一次性电刀、切口保护圈、吸引管、引流管、引流袋、盐水壶。

3.3麻醉配合

携手术通知单至手术室等候厅，准确核对患者身份后平车接入手术间，检查患者皮肤完好性后将患者妥善安置在手术床上，注意观察患者心理状态，及时给予心理支持，缓解患者的紧张心理。巡回护士迅速准备2路静脉通路装置，1路外周用于静脉输液，选择18G绿色的静脉留置针，于左上肢避开桡动脉选择粗而直的静脉血管进行穿刺，妥善固定并确认通畅；1路用于麻醉医生行颈外静脉穿刺，用于静脉输液和术中输血。同时配置肝素盐水，用于麻醉医生行桡动脉穿刺，目的是监测术中动脉血压。询问患者过敏史后正确使用术前抗菌药物。落实患者合血以及备血情况，保证术中备血量的充足。颈外静脉穿刺和导尿等刺激性操作在全麻诱导插管成功后进行。

3.4手术体位摆放

手术体位摆放要遵循患者舒适、安全、无并发症、充分暴露术野的总原则。患者取仰卧位，左上肢展开放置在托手架上，与手术床角度≤90°，用约束带固定好，松紧适宜（能伸人一手指），确保左上肢处于功能位，避免过度外展，骶尾部贴减压贴预防压疮发生。整理好各路动静脉管路，贴好负极板（一般选择肌肉丰富的部位，如大小腿，臀部）。下肢约束带固定在患者膝关节以上1／3[4]，松紧适宜，防止因术中体位变动时坠床跌倒。在术中调整手术体位时，巡回护士要特别注意患者头部的高度，防止术中出现体位性低血压。

4术中配合

4.1术中洗手护士配合

备齐手术所需用物，检查无菌物品及器械有效期、灭菌是否合格。提前30分钟上台，整理无菌台、检查器械功能及完整性，重点检查低温戴卫东肝脏器械的完整性和手术室镜头前端得清晰度，如有异常及时告知巡回护士更换。严格执行物品查对制度，与巡回护士面对面唱点台上所有物品两遍，包括敷料、缝针、棉球、阻断带和器械。严格执行无菌技术操作，做好术中无瘤技术的管理，规范协助手术医生消毒铺巾，掌握手术步骤，积极配合，及时传递手术用物，对手术台上正在使用的敷料、缝针、器械等做到心中有数，用后及时收回，积极配合手术医生进行手术。协助处理病理标本，保证其完好性，与手术医生核对手术标本名称及数量后交由巡回护士处理，手术结束后再次同手术医生确认其名称及数量后，送至标本房存放。

4.2术中巡回护士配合

切皮前，与洗手护士共同清点手术用物、敷料和缝针两遍并记录，核查器械的完整性并确保物品灭菌合格。在关闭腹腔前后、皮肤缝合后，再次核对，防止手术用物遗留。负责参加手术人员的衣服穿着，提供洗手护士需要的一切用物，保持手术间的整洁、安静，适时调节手术野灯光与室温。密切关注手术进程和心率血压的变化，及时观察患者生命体征和出血量，手术标本离体后，与手术医生、洗手护士确认名称和数量后，用标本固定液固定。

4.3术中配合要点

严密观察患者生命体征和出血量，手术医生分离癌肿块时，会大量出血，此时一定要确保负压吸引通畅，暴露出血位置，同时根据麻醉医生医嘱通知血库发血，输血前必须认真执行“三查八对”制度，同时密切观察患者的输血反应。做好术中无瘤技术管理，无瘤技术能够减少和避免肿瘤细胞的脱落种植和扩散，比无菌技术更为重要[5]。严格执行手术安全核查制度，确保手术患者、手术部位及方式的等准确无误；严格执行四次清点制度，手术敷料、缝针、器械等数目正确。同时，做好手术间的环境管理，限制观察人员的数量，提醒来访人员手机调静音，给手术医生提供安静的操作环境。同时，患者患有乙型肝炎病毒，提醒参与手术配合的所有人员做好自身保护。

5术后配合

手术结束前15min电话通知术后复苏室提前做好准备，巡回护士检查患者皮肤完好性，跟手术医生确认各路管道名称并贴好标识。手术医生、麻醉医生、巡回护士三方共同转运患者至术后复苏室并详细交接班，转运途中密切关注患者生命体征。患者有乙型肝炎病毒，术后器械、医疗垃圾及平面卫生严格按照手术室对乙型肝炎病毒的消毒隔离措施做相应的处理。

小结

腹腔镜一期开腹二期ALPPS对伴有肝硬化的原发性巨块型肝癌能够促进余肝实质（FLR）的再生，使剩余肝脏体积在短期内迅速增大，患者可以在更短时间内获得二次手术的机会，为晚期肝癌患者治疗提供了新的途径。肝癌手术风险大，难度大，手术医生、麻醉医生同手术室护士必须密切配合，方可保证手术的顺利开展，提高手术过程的安全性和手术效果。做好术前访视工作，同患者有效沟通交流，增加围手术期的配合；巡回护士做好手术间环境准备，严格执行安全核对制度，合理安置患者体位，同时要严密关注手术进程，做好物品管理并及时提供手术所需的用物；洗手护士要求无菌意识强烈，工作态度认真严谨，术前必须熟悉肝脏解剖，掌握各种器械的名称、功能及正确的安装与使用方法，熟知手术医生的操作习惯，以保证手术器械能正确及时地传递，保证手术高质量、高效率的完成。

参考文献：

[1]王征，樊嘉，周俭.ALPPS在肝脏外科的应用前景[J]肝胆外科杂志，2015，23（1）：01-02

[2]戴卫东，胡继雄，苗雄鹰，等.腹腔镜一期开腹二期ALPPS治疗巨块型肝癌的疗效分析[J].中国普通外科杂志，2017，26（8）：1042-1048

[3]樊俭.肝癌手术病人的心理反应及护理对策[J]右江医学，1988，26（2）：131

[4]褚叶远.完全腹腔镜下行ALPPS术的手术配合[J]临床研究，2016，3（10）：20-22

[5]无瘤技术在手术室中的应用[J]健康大视野，2014，22（4）：318