护士给药错误的原因分析及对策

护士给药错误的原因分析及对策

庞群

庞群（柳钢医院心内科广西柳州545002）

【中图分类号】R192.6【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）08-0020-02

【摘要】目的减少药物治疗失误的指数。方法对我院上报的55例药物治疗失误事件进行调查。结果患者移床率高，护理人员执行医嘱查对依从性差，环境应激因素，护理人员压力大，团队沟通不足与药物治疗失误密切相关。结论应配置安全的护理人员编制，提高护理人员执行规章制度的依从性，加强安全教育，抵制护理人员简化工作流程的冲动，病室的布局设计、设备应一体化，增加私人空间，使患者的移床率减少，消除噪音、强光、异味、空气污浊等环境应激因素，增加足够的标识，降低护理人员紧张水平，加强团队沟通，避免患者治疗信息丢失。

【关键词】药物治疗失误安全用药

药物治疗失误是医疗差错的主要部分，超过60%的医疗差错与药物治疗失误有关。药物治疗安全已成为一个严重的公众健康问题[1]。因此，药物治疗失误不能被轻视，需充分认识药物治疗失误的危险因素，以降低药物治疗失误的指数。

1资料与方法

1.1临床资料资料来源于2008年1月—2010年12月，我院各科上报的55例药物治疗失误不良事件报告表。

1.2方法采用回顾性研究的方法，对我院护理系统上报的药物治疗失误不良事件进行回顾性分析。将发生药物治疗失误的原因及影响因素进行统计（表1），统计历年来发生药物治疗失误分布情况（表2），统计药物治疗失误在临床各科的分布情况（表3），采用频数、百分比等方法描述一般资料。

2结果

2.1表1中可以看出，护理人员执行医嘱查对依从性差是发生给药错误的所占的比例最高，为47.3%。

2.2表2显示，历年来发生药物治疗失误事件下降指数不明显，并有波动趋势。可能与原因分析不够准确有关，因为病人安全事故极少是由于单一因素或单一个人所导致。因此对于药物治疗失误的原因分析，应该是超越临床护理人员个人因素之外的系统性综合分析，才能正确理解和确认发生病人安全事故的真实原因。

2.3表3中内科发生药物治疗失误事件居首位，可能与内科治疗量大、药物治疗的更改变化快、用药种类繁多的特点有关。急诊科居第二位，可能与输液室附属于急诊科，治疗量大有关。

3讨论

3.1原因分析

3.1.1患者移床率高传统病房的设施与环境低于患者身心需要的标准，患者每天因隐私暴露、私人空间被干扰或身份级别不同等原因而要求转移病床的决定，会使护理人员的日常工作陷入困境，易造成患者在移床过程中信息的遗失致差错发生。

3.1.2护理人员执行医嘱查对依从性差在治疗量大、药物治疗的更改变化快、用药种类繁多的病区，护理人员有时为了完成本班工作，不得不加快工作节奏而简化医嘱查对程序，忽略查对环节，导致差错的发生。

3.1.3环境应激因素（如噪音、强光、异味、空气污浊等）环境应激因素限制了护理人员在工作过程中的注意力、记忆力和解决问题的能力，令护理人员精神紧张，难以聚精会神和准确无误地完成工作。

3.1.4团队沟通不足在预防失误的过程中，团队起着至关重要的作用，因为任何个人的技术、动机和认知都不是完美的。团队成员之间缺乏有效沟通严重影响病人的安全。

3.2对策

3.2.1据研究表明：病人健康服务的失误和事故主要是从业者遭遇难以抗拒的不安全环境条件的结果，而不是发生失误的单一个人的缺陷所造成的[2]。因此，需改变环境设计，增进病人安全。应设计更大的病房空间，在走廊上铺设塑胶地板，在墙和天花板上粘贴消声板砖，重新归置医疗设备，以及护理人员工作场所要远离患者，这些措施可以降低噪音水平。同时增大了的患者的私人空间可明显降低患者的移床率。鹅卵石研究的证据[2]表明：由于患者移床减少，药物治疗失误指数得以改良。

3.2.2加强团队合作，团队往往比个人做得更好，团队有效合作的首要条件就是有效沟通。应在护理单元繁忙的一天中暂时停下来，安排一次简短的报告会，评估各团队成员处理工作任务的情况，识别主要风险，必要时重新分派工作任务或重新排定工作计划。这种简短的报告会对避免患者在移床过程中的信息遗失至关重要。

3.2.3识别并在最大程度上减少周围环境中的各种干扰因素和紧张因素，把药物配发与核查的工作场所设置在安静隐蔽的位置，避开交通繁忙地带，药物的放置要有明显的标识，这样做就可以大大减少促发用药失误的干扰因素，从而增进药物治疗的安全性。

3.2.4应配置安全的护理人员编制，提高护理人员执行规章制度的依从性（如医嘱查对制度）。在护理人员编制不足的情况下，消除没有价值的附加工作，例如过多的文件记录、低效的交班或科室报告，以及寻找工作同事、用品和设备等，这对于防止忙中出错也至关重要。

3.2.5加强安全教育，克服护理人员忽略困难和问题的心理诱惑，避免在困难和问题面前过度简化工作流程的倾向。

参考文献

[1]李善兰.护理工作中的用药失误分析与防范对策[J].中国实用医药，2009，4(7)：251.

[2]KathyMalloch,TimPorter-O’Grady.健康服务及护理循证实践导论[M].北京：人民卫生出版社，2009：120-195.