纤维支气管镜支气管吸痰联合肺泡灌洗术在亚低温重型颅脑损伤患者呼吸道管理中的效果

纤维支气管镜支气管吸痰联合肺泡灌洗术在亚低温重型颅脑损伤患者呼吸道管理中的效果

邵丽华

湖南省常德市第一人民医院神经外科415000

【摘要】目的探讨纤维支气管镜支气管吸痰联合肺泡灌洗术和浅部吸痰对亚低温重型颅脑损伤患者肺部感染发生率的影响。方法根据纳入标准，将83例亚低温重型颅脑损伤患者随机分为试验组和对照组，对照组采取常规吸痰；实验组采用纤维支气管镜支气管吸痰联合肺泡灌洗术和浅部吸痰方式相结合的方式进行吸痰。结果试验组患者两次CPIS评分为（2.40±1.52）、（3.33±1.80）低于对照组的（3.14±1.04）、（4.77±1.93），差异有统计学意义；试验组11人发生了肺部感染，而对照组21人发生肺部感染，差异有统计学意义。结论纤维支气管镜支气管吸痰联合肺泡灌洗术和浅部吸痰方式相结合的方式能够较好维持患者呼吸道通畅和呼吸功能，降低患者肺部感染的发生率。

【关键词】亚低温；重型颅脑损伤；呼吸功能；肺部感染；纤维支气管镜吸痰；肺泡灌洗

亚低温治疗过程中，患者的免疫功能和咳嗽反射受到抑制，呼吸道分泌物积聚、细菌增殖，而呼吸机以及管道的应用则加速了口咽部及管道内细菌的移位，导致患者极易发生肺部感染，研究显示，亚低温颅脑损伤患者肺部感染发生率为46%~84%[1，2]，使脑部缺氧、脑水肿的程度加重，造成二次脑损伤，对患者的病情及预后产生不利影响。因此，在亚低温治疗过程中，及时、有效清理呼吸道是疾病治疗和护理的重要部分。而常规吸痰方式清理呼吸道深部分泌物效果欠佳，且因其在不可视的情况下进行操作，对呼吸道粘膜造成机械性损伤，从而增加感染机会。纤维支气管镜支气管吸痰联合肺泡灌洗术（FBBL）是近年来临床开展的一项呼吸道管理技术，在纤支镜直视下准确地吸出呼吸道分泌物，同时利用肺泡灌洗使痰液稀释易于排出。本研究将纤维支气管镜支气管吸痰联合肺泡灌洗术与浅部吸痰相结合，并与单纯浅部吸痰方式比较，探讨两种方式对亚低温重型颅脑损伤患者肺部感染的影响。

1对象与方法

1.1研究对象

选择2015年12月至2016年11月在我院神经外科监护室进行亚低温治疗的重型颅脑损伤患者。纳入标准：①入院后经CT或MRI确诊为重型颅脑损伤，格拉斯哥昏迷评分（GCS）≤8分；②达到亚低温治疗指征，拟进行亚低温治疗；③年龄≥18岁；④患者家属知情同意参加本研究。排除标准：①患者行亚低温之前即显示有肺部感染征象，并通过X线确诊；②既往有心血管疾病史；③既往有慢性肺部疾病史。最终纳入患者83例，根据随机数字表法将患者分为试验组和对照组，试验组40例，其中男29例，女11例，平均年龄（46.54±13.87）岁，GCS评分（5.67±1.95）分；对照组43例，其中男30例，女13例，平均年龄（44.35±12.24）岁，GCS评分（5.76±1.51）分。两组患者的年龄、性别、病情病种等一般资料均无统计学差异（P＞0.05）。

1.2研究方法究方法

本研究所有患者均采用32~35℃全身亚低温治疗，为患者使用冰帽和冰毯包裹以维持低温，遵医嘱经静脉给予药物以起到松弛肌肉和麻醉的作用。

1.2.1常规吸痰方法

对照组采用常规吸痰方法，根据患者呼吸道症状和分泌物情况进行吸痰，吸痰指证：①呼吸音粗糙、有痰鸣音；②咳嗽；③呼吸频率加快；④SPO2下降；⑤呼吸机气压高压报警；⑥翻身前。浅部吸痰方法：注意遵循无菌原则，吸痰前给予高浓度氧气吸入1~2min，将吸痰管伸入患者气道，至遇到阻力后上提1~2cm，每次吸痰持续时间10~15s。

1.2.2试验组采用浅部吸痰结合FBBL的方法进行呼吸道管理。浅部吸痰方式：吸痰指证和注意事项同常规吸痰，主要差别在于浅部吸痰的吸痰管插入深度为超过气管套管头端1~2cm。FBBL方式：患者每日进行1~2次FBBL，其余时间跟据患者呼吸道评估情况进行浅部吸痰。FBBL方法：由我科室取得呼吸治疗师资格的护士进行操作，采用奥林巴斯纤维支气管镜BF-P60行BAL治疗。①术前根据体征和影像学资料明确行哪一侧肺泡灌洗，每次只灌洗一侧肺；②操作前观察心电图、血氧饱和度、血压，给予高浓度氧气吸入10min；③配置好灌洗液，加温备用；④插入纤维支气管镜前常规气管内滴入2%利多卡因2~3ml；⑤将探头经气管套管插入进行吸痰，当发现痰液黏稠或痰痂形成不易吸出时局部进行支气管灌洗；⑥具体灌洗方法：每次注入5~10ml灌洗液，注入后立即吸出，反复灌洗，直至气道内的痰被清洗干净。操作时动作轻柔，注意缩短BAL时间，不应超过15min，持续监测生命体征，如血氧饱和度<85%时暂停灌洗，给予高浓度氧气吸入，待恢复至95%以上再进行操作。

1.3观察指标

1.3.1临床肺部感染评分（CPIS）

该评分系统综合了临床症状、影像学指标、微生物培养结果来评估肺部感染的严重程度，包含体温、白细胞、呼吸道分泌物、氧合指数、X线胸片和痰培养结果，得分在0~12分之间，评分越高表示感染情况越重。本研究中，因为亚低温对体温和白细胞计数产生影响，所以体温和白细胞不参与计分，计分范围0~8分，亚低温过程中在第2、5天进行两次评分；如果亚低温时间＜5天，则在第2天、最后一天评分；若时间≤3天，则只在第2天进行一次评分。

1.3.2肺部感染发生率

记录亚低温过程中及复温过程中患者发肺部感染发生情况，亚低温过程中患者体温及血象异常无法体现，具体诊断标准：肺部听诊湿罗音，血氧饱和度下降，经X线胸片显示肺部有炎性浸润性病变。复温过程中肺部感染的诊断标准：体温升高较快，呼吸急促、分泌物增多、白细胞增高计数增高，经X线胸片显示肺部有炎性浸润性病变。

1.4统计学方法

将所得数据输入SPSS13.0统计软件包进行统计学描述和分析，计量资料采用t检验，计数资料采用卡方检验或非参数检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者亚低温过程中肺部感染情况

使用SPSS对两组患者两次CPIS得分进行比较，采用独立样本t检验进行组间比较，得出亚低温治疗过程中，两次CPIS得分均有统计学差异（P＜0.05），可以认为试验组患者CPIS得分低于对照组，即试验组患者的肺部感染情况优于对照组，具体结果见表1。

3讨论

3.1亚低温重症脑损伤患者实施呼吸道管理的必要性

目前国内外有条件的医院已将亚低温列为重型颅脑损伤患者的常规治疗，然而目前对其临床疗效的评判不一，对亚低温治疗重型颅脑损伤临床疗效的Meta分析结果也不相同，Harris等[3]汇总了8个随机对照试验，meta分析结果提示，亚低温对重型颅脑损伤的临床疗效并没有明显的提升；而McIntyre等[4]汇总了12个RCT进行分析，结果提示亚低温治疗可降低重型颅脑损伤患者的死亡率，改善预后。分析显示，结果差异的主要原因在于实施亚低温后患者出现的并发症，导致亚低温失败，影响临床治疗效果。而在这些并发症中，最难预防和控制，对患者病情危害最大的并发症主要是肺部感染。美国呼吸治疗协会（AmericanAssociationforRespiratoryCare，AARC）的临床指南[5]建议，有效吸痰是预防肺部感染的一项重要措施。通过清理呼吸道的分泌物、血液，可减少细菌生长的“培养基”，保持呼吸通路的通畅，从而减少细菌增殖，维持呼吸功能。而亚低温患者卧床时间长，呼吸道深部分泌物和坠积物较多，常规的吸痰方式已经不能满足这类患者的需要，因此，实施合理有效的吸痰方式，对患者的病情和预后具有重要的意义。

3.2纤维支气管镜支气管吸痰联合肺泡灌洗术对亚低温患者呼吸功能的作用

肺部感染是亚低温患者不良预后的重要原因之一，因此，通畅的呼吸道和良好的呼吸功能具有重要意义。临床肺部感染评分所包含的分泌物、氧合指数（PaO2/FiO2）、X线胸片浸润影、痰培养结果是反映呼吸道通畅情况、呼吸功能、感染严重程度的重要指标。呼吸道分泌物的多少反映了呼吸道的通畅状况，过多分泌物会阻塞细支气管和支气管，导致气体交换受损，从而降低血氧分压；而氧分压和氧合指数是呼吸系统的重要生理参数，过低的氧分压导致低氧血症，使脑部缺氧、脑水肿的程度加重，导致神经元死亡增加，对患者危重的病情是雪上加霜。本研究中，两次评估结果均显示，试验组患者的CPIS评分均低于对照组，显示了纤维支气管镜支气管吸痰联合肺泡灌洗术对亚低温患者呼吸功能的积极作用，纤维支气管镜较常规吸痰更为深入，可到达肺段及以下支气管，彻底解除气道阻塞；而肺泡灌洗技术则更加深入到细小肺泡，通过稀释粘稠的痰液和痰痂，使其容易吸出，促进肺泡正常扩张，提升了患者的血氧分压和氧合指数，从而降低患者的肺部感染评分，具有积极的意义。崔君霞等[6]利用纤维支气管镜吸痰及肺泡灌洗术对气管切开患者进行干预，提升了患者的呼吸功能，降低了肺部感染发生率，与本研究结果一致。

3.3FBBL可降低患者肺部感染的发生率

本研究结果显示，试验组患者肺部感染发生率低于对照组，除了纤维支气管镜吸痰及肺泡灌洗术能够较为有效的清除呼吸道分泌物外，可能还与以下原因有关：纤维支气管镜下吸痰在可视的环境下进行侵入性操作，可避免对气管、粘膜、纤毛的机械性损伤，减少肺部感染机会，而浅部吸痰也较常规吸痰刺激性低，避免了患者刺激性呛咳导致的粘膜损伤，这与Efrati[7]的研究结果一致。使用肺泡灌洗技术，可减少气道内炎症细胞，防止代谢产物及毒素的堆积和吸收。因此，纤维支气管镜吸痰及肺泡灌洗术降低呼吸道感染的效果优于常规吸痰。

参考文献：

[1]谭沛南，暴连喜，黄细富，等.颅脑损伤气管切开后医院肺部感染的临床研究[J].中华医院感染学杂志，2001，11（2）：98-100.

[2]GeurtsM，MacleodMR，KollmarR，etal.Therapeutichypothermiaandtheriskofinfection：asystematicreviewandmeta-analysis[J].CritCareMed，2014，42（2）：231-242.

[3]HarrisOA，ColfordJJ，GoodMC，etal.Theroleofhypothermiainthemanagementofseverebraininjury：ameta-analysis[J].ArchNeurol，2002，59（7）：1077-1083.

[4]McintyreLA，FergussonDA，HebertPC，etal.Prolongedtherapeutichypothermiaaftertraumaticbraininjuryinadults：asystematicreview[J].JAMA，2003，289（22）：2992-2999.

[5]TurnerDA，Ofori-AmanfoG，WillifordWL，etal.Lungprotectiveventilation：asummaryofthecurrentevidencefromthe2012AmericanAssociationforRespiratoryCareInternationalCongress[J].ExpertRevRespirMed，2013，7（3）：209-212.

[6]崔君霞，金奕，于华.重型颅脑损伤患者气管切开早期采取不同吸痰方式的效果研究[J].中华护理杂志，2013，48（2）：124-126.

[7]EfratiS，DeutschI，GurmanGM.Endotrachealtubecuff--smallimportantpartofabigissue[J].JClinMonitComput，2012，26（1）：53-60.