持续闭式引流（VSD）结合骨水泥抗生素间器治疗胫骨骨折髓内钉术后早期感染

持续闭式引流（VSD）结合骨水泥抗生素间器治疗胫骨骨折髓内钉术后早期感染

朱余龙朱海涛王水丁德刚徐亮

朱余龙朱海涛王水丁德刚徐亮(江苏省射阳县人民医院骨科224300)

【摘要】目的持续闭式引流（VSD）结合骨水泥抗生素间器治疗胫骨骨折髓内钉术后早期感染的临床疗效。方法2009年3月一2011年3月，使用持续闭式引流（VSD）结合骨水泥抗生素髓内钉治疗胫骨骨折髓内钉术后早期感染9例，随访其临床效果。结果9例患者均得到随访，随访时间8—12月，平均10.5月。手术后感染治愈。结论持续闭式引流（VSD）结合骨水泥抗生素间器治疗胫骨骨折髓内钉术后早期感染操作简单、安全有效，可以作为有效治疗胫骨骨折髓内钉术后早期感染的手段之一。

【关键词】持续闭式引流骨水泥抗生素间器髓内钉术后感染

【中图分类号】R619【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）25-0064-02

髓内钉系统在胫骨骨折中大量使用，但胫骨骨折髓内钉内固定术后感染是创伤骨科中经常遇到的难题之一，由于胫腓骨尤其是中下段血供差，软组织条件单薄，骨折常为开放性，加之手术中常需要扩髓以及髓内钉置入破坏局部血供从而增加了伤口感染的危险性，一旦髓内钉置入后感染因为感染灶波及到髓内，感染的处理较接骨板系统术后可能更为复杂，目前临床通常的处理办法是全身大剂量使用抗生素，取出髓内钉，同时行髓腔内病灶清除，常需胫骨开槽持续冲洗以控制感染。更换成外固定支架，或更换内固定，再处理骨折，治疗非常困难，往往形成慢性骨髓炎甚至需要截肢[1]。本院自2008一2011年采用外固定支架结合骨水泥抗生素间器以及持续闭式引流（VSD）治疗胫骨骨折髓内钉术后早期感染，9例，效果良好.报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

本组9例，男6例，女3例；年龄26～57岁，平均43.5岁。其中闭合性骨折3例，开放性骨折6例；均行髓内钉固定，闭合复位5例，切开复位4例，都使用扩髓髓内钉系统，感染均发生在术后4-6周，6例有局部炎症明显，3例无明显症状，10-14d后拆线出现部分伤口裂开、溃破，流出脓性分泌物。

1.2治疗方法

术前准备：术前常规做血常规、生化、血沉、C反应蛋白检查，创口分泌物采样做细菌培养加药物敏感试验；术前静脉滴注有效抗生素2d～3d。手术方法：9例患者发现感染后均行手术治疗，手术拔出髓内钉，术中发现骨折端有脓性分泌物，有炎性肉芽组织，取脓性分泌物及炎性肉芽组织行细菌培养加药敏试验。所有病例均予彻底清创，广泛切除坏死组织，清理骨折端，使用髓腔锉扩髓处理髓腔，再用3％双氧水浸泡髓腔5min，用脉冲冲洗枪大量生理盐水冲洗髓腔及骨折端（大于10000ml），冲洗完毕使用外固定支架固定骨折，骨水泥混和敏感抗生素按合适比例自制骨水泥抗生素髓内钉，自原髓内钉隧道置入，使用VSD材料覆盖骨折端创口持续负压吸引，术后根据术中创口脓性分泌物药敏试验结果静脉选用抗生素。持续负压引流7-10天后拆除VSD持续负压引流装置，一期缝合创口或者使用局部皮瓣、植皮闭合创口。

2结果

9例患者细菌培养结果：金黄色葡萄球菌感染7例，表皮葡萄球菌感染1例，混合感染1例，根据药敏试验，选择不同的抗生素静脉滴注7～14d，平均10d；持续负压引流7～10d，平均8d，6例患者更换骨水泥抗生素髓内钉后再次更换VSD敷料，9例患者均痊愈出院，随访10个月～18个月，平均(10.6±3.2)个月。11例患者创口均愈合，无分泌物流出，局部感染症状消失。术后4周骨折周围有不同程度的新骨痂生成，术后12个月时骨折均愈合。

3讨论

胫骨骨折术后感染临床上并不少见，而内固定术后感染会进一步加重局部组织创伤，致创口迁延不愈甚至发展为慢性骨髓炎，其处理非常棘手。特别是胫骨骨折髓内钉固定后感染，处理尤为复杂，传统处理方法为局部清创、拔除原髓内钉改换成外固定支架、开放换药、局部持续冲洗、应用全身抗生素等，但其效果往往欠佳。往往需较长时间联合应用大剂量抗生素，有文献报道需6周～12周[2]，很容易引起肝肾毒副作用，且容易产生细菌耐药。由于感染部位血循环差.瘢痕增生、死腔形成、细菌附着在置于髓内的髓内钉上，在髓内形成所谓“生物被膜”(bacterialbiofilms,BBF)阻碍了抗生素在髓内以及感染局部形成有效杀菌浓度，血清中抗生素浓度即使很高，病灶局部浓度仍不能达到有效杀菌浓度，从而影响抗生素疗效[3]。本组治疗中应用的局部抗生素骨水泥髓内钉能够使敏感抗生素在髓内持续缓慢释放，并在髓内及感染部位较长时间维持较高的抗生素浓度，而血清抗生素浓度相对低，这样既能起到良好的局部杀菌控制感染作用，又能避免抗生素毒副作用的发生。

本组9例患者都是根据细菌培养及药敏实验选择抗生素制作骨水泥抗生素间器，骨水泥释放系统对抗生素的基本要求有：（1）良好的热稳定性（2）变态反应发生率低；（3）良好的组织相容性；（4）不影响伤口愈合；（5）不会因为接触血、纤维素、脓液等物质而失去活性；（6）溶解性好的粉剂。随着抗生素工业的发展，针对致病菌的敏感性和耐药性的变化，不断有新的抗生素被加入骨水泥试用于临床，万古霉素、去甲万古霉素、庆大霉素、妥布霉素、青霉素、头孢类抗生素等已经被证明可加入骨水泥并发挥持续局部抗感染作用[4]；骨科术后感染常见致病菌金为黄色葡萄球菌，表皮葡萄球菌感染以及混合感染，以上抗生素已能满足临床骨水泥间器制作要求。

需要指出的是，骨水泥抗生素间器在本方法中只是用作抗生素缓释载体，不需要过多考虑混入抗生素后对骨水泥强度的影响，可以较大浓度的混合敏感抗生素，从而进一步提高局部敏感抗生素浓度。我们是将骨水泥抗生素混合后，在液态下根据术中需求注入到不同管径的橡胶管中，为增加骨水泥抗生素间器的强度，防止其进入弯曲的原髓内钉髓腔通道是折断脱落，在橡胶管内置入双股拧成麻花样的细钢丝做内芯，待骨水泥凝固后剥除橡胶管，这样骨水泥抗生素间器有足够强度置入髓腔以及拔出或者更换。

另外，骨折术后感染，多伴有肢体肿胀，清创后勉强缝合又容易导致切口愈合困难，而放置负压封闭引流装置后不需要考虑原感染创口缝合时张力问题，有利于创口愈合，这样在负压封闭引流装置的持续负压吸引作用下骨水泥抗生素髓内钉可以在髓腔内较大浓度的释放敏感抗生素并从骨折端释放出来。从而起到更佳的杀菌效果。对于感染灶、死腔较深的创口，可以使用双层或多层VSD负压引流泡沫材料，而达到彻底引流的目的。克服了传统开放换药或者持续局部冲洗引流对感染灶深部以及髓腔内不能充分引流的难题，8-10天视引流量情况拆除VSD负压封闭引流装置后，使用局部推移皮瓣或植皮缝合创口时，再次使用VSD负压封闭引流装置可以促进创口处植皮愈合。如需要可以再次更换骨水泥抗生素髓内钉以及VSD材料。

胫骨骨折髓内钉内固定后感染，除骨折端存在感染外，往往感染波及整个髓内钉置入髓腔通道，传统办法不能完全彻底对髓腔内感染灶进行处置，使用髓腔锉处理髓腔后破坏细菌在髓腔内形成的“生物膜”后，再置入骨水泥抗生素间器，直接在病变部位用药，可以在髓腔内局部进行高浓度敏感抗生素释放，避免由于感染引起血供不足对药物浓度的影响，局部高浓度释放敏感抗生素，可以使进入全身血液循环的药量少，对全身重要脏器毒副作用轻。骨折端切口使用VSD材料持续负压引流。可以加强髓内敏感抗生素的释放，更加有利于感染的控制。

彻底清创是控制骨折术后感染的基本保证，我们术中使用脉冲冲洗枪对感染局部以及髓腔通道彻底冲洗，脉冲式冲洗在冲洗过程中有加速与减速交替进行的功能，高压生理盐水快速进入死腔后减速回流，使坏死感染组织、细菌与正常组织产生松动易于清除出死腔，专用喷头可以清除感染灶深部坏死以及感染组织，本组9例患者都是胫骨骨折髓内钉内固定术后早期感染病例，使用持续闭式引流（VSD）结合骨水泥抗生素间器治疗，感染控制良好，这可能和本组患者术后感染发现及时，早期即积极干预有关。

综上所述，联合使用持续闭式引流（VSD）、骨水泥抗生素间器治疗胫骨骨折髓内钉内固定术后早期感染可以发挥这两项技术的长处，而且具有操作简单、安全有效，可以作为治疗胫骨骨折髓内钉术后早期感染手段之一。

参考文献

[1]刘林涛，马宝通，叶伟胜.股骨干骨折内固定术后隐性感染致骨不连[J].中华骨科杂志,2006,26（2）132-133.

[2]费军,王爱民.骨科固定物与感染治疗新进展[J].中华创伤骨科杂志,2007.9（12）1189-1191.

[3]费军，余洪俊，王爱民.骨科固定物与感染局部抗生素治疗的研究进展[J].中华创伤杂志，2008，24(2)：158-160.

[4]王钢锐,王大林,王黎明,等.带万古霉素的硫酸钙人工骨治疗耐药金黄色葡萄球菌感染的慢性骨髓炎.中国矫形外科杂志,2008,16(24):1902-1904.

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[6]王文,蔡锦方.抗生素在骨髓炎治疗中的局部应用[J].中国矫形外科杂志,2007,15(17):1328-1330.