疤痕子宫再次妊娠足月阴道分娩的可行性

疤痕子宫再次妊娠足月阴道分娩的可行性

尹加芝

尹加芝（云南省大理州弥渡县人民医院云南弥渡675600）

【摘要】目的探讨疤痕子宫再次妊娠足月经阴道分娩的可行性。方法以2010年02月——2013年09月在我院住院的21例剖宫产术后再次妊娠足月经阴道试产成功分娩，对其进行回顾性分析。结果21例均阴道试产成功。结论疤痕子宫再次妊娠足月并非是剖宫产的绝对指征，符合试产条件的，在严密观察监护下是可以经阴道试产的。

【关键词】疤痕子宫再次妊娠足月阴道分娩

【中图分类号】R714.22【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）38-0012-01

近10年来，剖宫产率在全国范围内广泛上升，已成为产科学界的突出问题，引起国内外的广泛关注［1］，而自然分娩符合母儿的正常生理，应尽量创造条件经阴道分娩。剖宫产术后再次妊娠足月经阴道分娩已成为我们产科临床工作者所面临的突出问题。一直以来，由于担心子宫破裂等问题，疤痕子宫是剖宫产手术的绝对指征之一，并且因为产科的风险本来就高，加上医学科学的局限性及医患矛盾的激化，对此类产妇而言医师和患者基本都是选择再次剖宫产，这样不但给患者增加了更多的经济负担，而且也给她们带来诸多并发症。随着降低剖宫产率的要求越来越严格，减少疤痕子宫再次妊娠的剖宫产率，也是我们每一个妇产科医生所面临的重大问题。因此，通过本文对我院疤痕子宫再次妊娠足月选择经阴道试产的21例临床资料进行回顾性分析，仅以探讨疤痕子宫再次妊娠足月经阴道分娩在临床上的可行性。

1资料与方法

1.1一般资料我院2010年02月—2013年09月收治的21例均有剖宫产史并经阴道分娩的病例，年龄在22岁-38岁，初次剖宫产距此次妊娠均在3年以上，孕周在37周―42周。

1.2经阴道试产指征及注意事项符合以下条件者可进行经阴道试产：（1）前次手术指征已不存在;（2）前次手术时间距本次妊娠超过3年;（3）前次手术为子宫下段横切口剖宫产术且无感染;（4）前次手术无晚期产后出血及下腹疼痛;（5）本次妊娠无严重内科合并症及新的剖宫产指征；（6）估计胎儿体重不超过3500g；（7）夫妻双方孕愿意阴道试产并接受阴道试产的风险，且有连续监护的医疗设备。如其中一项条件不符合，则宜以剖宫产结束分娩为好。但特别提出注意的是如果产妇入院时宫口已近开全，先露S+2,宫缩强度中，剖宫产已无法实施，虽然前面指征不能完全具备但只要骨盆条件允许，只能立即准备行阴道试产并做好产妇有子宫破裂需随时进行剖腹探查的急救准备。阴道试产的处理方法：产前准确测量骨盆，了解骨产道、软产道情况，测量子宫底高度，胎儿先露头衔接情况，胎头大小，胎头位置，预测胎儿体重，确定无头盆不称，而孕妇经过充分的医患沟通后，同意阴道试产者拟行阴道试产。如产程中出现异常应及时行阴道检查，无头盆不称者可人工破膜，注意羊水性质、胎心变化及产程进展，尽量缩短第二产程时间。胎头在坐骨棘水平下2cm时可行会阴侧切胎头吸引助产或低位产钳助产，以缩短子宫下段疤痕被压迫及收缩的时间而增加子宫下段的安全性。胎儿娩出后常规用缩宫素10U加入0.9%生理盐水500ml内静脉滴注，促使子宫收缩，减少出血。产后出血达300ml者立即舌下含服米索前列醇200ug，并按摩子宫同时用双羊水纱布拭擦宫腔，使子宫更好的收缩而减少出血量，并同时用缩宫素10U加入0.9%生理盐水500ml内静脉滴注维持在产后2小时内输完。此后要严密观察患者的子宫收缩及阴道流血情况和其生命征情况。阴道试产必须注意：（1）严密观察产程，注意子宫形态及轮廓完整情况，子宫下段是否有异常压痛，及时发现子宫破裂先兆征象。（2）过期妊娠及估计胎儿体重可能超过3.5公斤者尽量不要阴道试产。本文1例过期妊娠分娩一个巨大胎儿，产后出血较多及恶露时间持续时间也较长。对此类患者建议以剖宫产结束分娩，应避免阴道试产。（3）有剖宫产史且多次妊娠者不宜阴道试产。本文1例患者曾有2次剖宫产史且多次妊娠，入院时隐瞒病史，到医院时宫口已开全，入院后不到10分钟小婴即娩出，但新生儿中度窒息，经抢救后生命体征平稳，后转上一级医院就诊，但患者胎盘娩出后阴道开始大量流血，出血约1000ml左右，经过紧急输血等抢救后患者治愈出院。对此类患者宜尽早住院行剖宫产结束分娩而避免阴道试产。（4）阴道试产时应尽量缩短第二产程，禁止加腹压，必要时以阴道助产术如胎头吸引术或低位产钳术结束分娩，以避免子宫强烈收缩而导致疤痕子宫破裂。

1.3观察方法首先在做好输血、输液及手术准备的前提下，专人负责观察产程进展情况、胎心变化、宫缩情况及是否有持续的阴道流血及产妇生命体征变化。胎儿娩出后，注意检查胎盘、胎膜是否完整，子宫的轮廓是否完整，探察宫腔尤其是子宫下段是否有裂伤，阴道壁是否有撕裂伤。严密观察子宫收缩、阴道流血情况以及产妇的生命体征。

2结果

21例产妇均有子宫下段剖宫产史，其中有1例有2次剖宫产史且多次妊娠，1例为过期妊娠且为巨大儿，余均符合试产指征。此21例患者均经阴道试产成功。21例中1例因过期妊娠且巨大儿，产后子宫收缩差阴道出血量约400ml；1例有2次剖宫产史且多次妊娠患者入院时又隐瞒病史，其在院外的情况不祥，产后出血在1000ml左右，并且行紧急输血治疗，而新生儿则出现中度窒息经抢救后生命平稳转上一级医院就治；其余的产妇出血量均在200-300ml左右，新生儿均无窒息史。21例产妇均无产褥感染及先兆子宫破裂症状。由此可见，只要严格掌握疤痕子宫经阴道试产的适应症及注意事项，疤痕子宫再次妊娠足月是完全可以经阴道分娩的，从而也可以使我们降低剖宫产率。

3讨论

剖宫产是处理高危妊娠和异常分娩，抢救孕产妇及围生儿生命的有效手段。剖宫产率上升在一段时间使母婴病率、死亡率明显下降［2］。在1916年Graigin首先提出“一次剖宫产，次次剖宫产”的观点后，对于预防疤痕子宫破裂确实起到了很大的作用。但也使医护人员对疤痕子宫分娩方式认识不足，在交待病情时往往侧重于子宫破裂可能，产妇及新生儿可能出现生命危险，因此产妇对阴道分娩缺乏自信心，拒绝阴道试产。但对于有明确手术指征的疤痕子宫，剖宫产是一种最好的治疗方法，但再次手术带来的近期及远期的并发症远比经阴道分娩多且严重。因为，剖宫产手术毕竟是有创性手术，有一定的近期、远期并发症及后遗症，如：麻醉意外、术中、术后出血、盆腹腔粘连、切口愈合不良、子宫疤痕部位妊娠、子宫疤痕部位自发破裂等，而且随着剖产率的进一步上升，新生儿窒息率及围产儿死亡率并未相应降低，这也说明剖宫产并不是绝对安全的分娩方式。因此如何控制剖宫产率成为产科临床工作者讨论的关键问题，而且如何降低疤痕子宫的剖宫产率更是我们所关注的目标。由于疤痕子宫再次妊娠、分娩均存在子宫破裂的风险，且近几年来医患矛盾的突出及关系的紧张，医患双方均不愿冒险及承担风险，因而医生在谈话中过分强调疤痕子宫在阴道试产过程中导致子宫破裂危及产妇及新生儿的生命的高风险情况，使孕妇对阴道试产失去信心及增加恐惧感，而首选再次剖宫产也是使得剖宫产率升高原因之一。目前越来越多的文献报道，只要掌握疤痕子宫再次妊娠的阴道试产适应症及注意事项及当地医院的医疗水平，是可以与非疤痕子宫一样经阴道试产分娩的。国外学者曾报道，一次剖宫产后的阴道分娩成功率约在75%左右（与初产妇阴道分娩成功率相似34.1%—90.1%之间）。因此，只要严格掌握剖宫产后的阴道分娩适应症及注意事项，让一部分疤痕子宫妊娠产妇充分认识阴道试产对自己及新生儿均有好处，树立阴道试产的坚强信念，在一定程度上是可以大大的降低再次剖宫产率的。

我们妇产科医护人员的目的是进力确保母婴安全，而合理使用剖宫产手术则是衡量我们产科质量的标准之一。由于现代诊断技术的发展及产程中监测手段的提高，还有医护人员专业技术水平的不断提高，也为疤痕子宫是否再次剖宫产的指征提出了新的挑战，并且也让我们认识到疤痕子宫再次妊娠足月经阴道分娩是可行的，但因医患关系的紧张所以可行的关键还是需要产妇和我们医护人员共同努力及团结协作才行的通。

参考文献

［1］张坚，李萍，等.5年剖宫产手术指征变迁的因素分析[J].实用妇产科杂志，2007,23（1）60-61.

［2］刘朝晖.剖宫产率和适应症的分析［J］.国外医学.妇产科分册，1997，6：322.