淋菌性盆腔炎的特点与治疗现状

淋菌性盆腔炎的特点与治疗现状

盖桂珍

淋菌性盆腔炎的特点与治疗现状

盖桂珍(虎林市红十字医院黑龙江虎林158400)

【中图分类号】R711.33【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2009)09-0055-02

淋病(gonorrhea)是人类一种古老的社会性传染病，也是目前世界上发病人数最多的性传播疾病(STD)之一，是由淋球菌感染所致。80年代以来我国发病人数迅速增加，原因在于：①交通发达，人口流动。②性行为解放，婚前及婚外性行为增加。③避孕药广泛使用。④临床医学检测手段发展。⑤耐药菌株的出现及流行。⑥淋病无长久免疫性。⑦全程医疗服务不相配套，该病占STD发病人数的70%～88%。因传播速度快，性接触患病率高，已列入国家乙类传染病管理。现就淋菌性盆腔炎及其治疗现状分述如下。

1淋球菌的遗传和变异

近年来研究发现淋球菌的遗传及变异与临床表现和发病机制

密切相关，它以DNA为遗传物质存在于染色体中，表面结构可直接与宿主组织相互作用，产生相应毒力，有菌毛菌株的毒力明显高于无菌毛菌株。它们之间可相互转化、结合并产生变异。80年代以来诸多学者不断发现由于质粒子中插入β-内酰胺酶的基因或染色体基因突变而引起淋菌的耐药性，PPNG(产生青霉素酶的淋病奈瑟菌)从耐青霉素菌株出现，导致青霉素治疗的失败，发展到耐药范围及菌株数量不断扩大、增多，不但对单一抗生素而且对多种抗生素耐药。在美国规定：当发现一个地区耐青霉索菌株超过5%时，青霉素不应成为首选药物。胡熙庚等对数种常用治淋病的抗生素进行药敏测定，发现耐药率为：青霉素26.1%～82.

4%，四环素11%～72.6%，强力霉素62%，美满霉素6%～55%。近两年国内已有人报道新药头孢三嗪耐药率达14%，氟哌酸33%，壮观霉素6%。分析原因为：①细菌染色体发生突变。②抗青霉索类淋菌菌株已广泛传入并传播。③临床及游医大量不合理用药。因此，当前在淋病的治疗中十分重视菌株的变异及耐药。

2淋菌性盆腔炎临床分类及特点

2.1淋菌性盆腔炎分类我国过去将淋病分为三大类，即男性淋病、女性淋病和泌尿生殖器外淋病。近年来根据国际分类改为：原发性淋球菌感染(又分为肛门生殖系统和非肛门生殖系统)；局部合并症及播散性淋菌感染(DGt)。

2.2淋菌性盆腔炎特点淋菌性盆腔炎(GPID)是女性淋病局部感染的统称，它包括子宫内膜炎：输卵管炎、子宫旁结缔组织炎、脓肿和腹膜炎。我国统计GPID占淋病总人数的10%～20%，发病年龄轻，在15～19岁女性中活跃，70%为少女，近几年发病率显著上升。在淋菌感染中常合并有厌氧革兰阳性球菌、沙眼衣原体、人型支原体、梅毒及弓形体等病原体。有报道在口服避孕药人群中，发病率低于放置宫内节育环者。

主要症状下腹一侧或双侧疼痛，牵及后腰骶部，可向两侧腿部放射，60%病人体温升高达38℃～39℃，畏寒或持续低热，头痛伴全身不适，恶心呕吐，多数病人有阴道及宫颈或尿道脓性分泌物，月经量增多。如治疗不及时，GPID可发展成肝周围炎、淋菌性败血症等播散性淋菌感染。

体征下腹单侧或双侧压痛明显，腹部膨隆伴肠鸣音减弱，重者有肌紧张及反跳痛。妇科检查：盆腔触痛显著，宫颈举痛，子宫体略肿大，附件增厚、水肿或形成肿块，在并发输卵管卵巢脓肿(TOA)时肿块有波动感，如突然腹痛伴休克应注意TOA破裂，在宫颈、后穹窿穿刺或腹腔镜下取材行淋菌涂片或培养呈阳性。

实验室检查多形核白细胞及中性粒细胞增多，血沉加快，C-反应蛋白值异常，尿常规查有淋丝，B超检查可提示盆腔少量积液或炎性包块。

腹腔镜下盆腔所见子宫充血、水肿或与周围组织粘连，或表面覆以脓苔，输卵管增粗、充血、扭曲、粘连，伞端溢出脓性分泌物或闭锁，形成输卵管卵巢脓肿，也可表现为出血性输卵管炎，盆腔腹膜充血、水肿，脓液积聚在子宫直肠陷窝可形成脓肿，向阔韧带发展并侵犯脏器肌层。

后遗症GPID可直接造成不孕，宫外孕的发生率为正常人6倍，可延续为慢性盆腔炎、直肠炎、阑尾炎、子宫内膜炎、输卵管积水、前庭大腺囊肿及尿路感染。

鉴别诊断在GPID诊断时应注意相类似的妇科和外科急腹症，重点是不典型急性阑尾炎及异位妊娠，其它如子宫内膜肿瘤、卵巢肿瘤、急性肠炎、附件粘连、内膜异位症等。有报道误诊率达15%，吴金忠报道4例急性GPID误诊为阑尾穿孔和急性腹膜炎而剖腹，术中可见盆腔多量脓液，双侧附件充血、水肿、增粗，而阑尾仅轻度浆膜充血，无穿孔，脓液涂片及培养见大量淋菌生长。误诊教训在于未问明病史、性伴状况及未行妇科检查和穿刺抽液

培养，对于淋菌性和非淋菌性附件炎的鉴别诊断见表1。

表1淋菌性和非淋菌性附件炎的区别

特点淋菌性附件炎非淋菌性附件炎

附件炎病史17%～50%61%～89%

性伴淋菌感染52%8%

围月经期起病72%50%

疼痛时间伴随月经全周期

症状持续时间4.1天6天

体温>38℃52%29%

宫颈脓性分泌物60%19%

白细胞计数>10×109/L58%26%

3淋菌性盆腔炎的治疗

如前所述，近年来淋球菌的遗传及变异问题发展较快，成为世界各国关注的焦点，不但增加了诊断的困难，而且临床表现的复杂性给治疗带来相应困难，甚至造成区域播散。因此，诸多学者呼吁人们在治疗中应重点注意以下几点：①认真询问病史，注意性伴及性病表现。②有无外科及妇科急腹症需剖腹探查。③是否合并妊娠。④盆腔肿块是否怀疑为脓肿。⑤规范化治疗是否已肯定失败。⑥已经产生PPNG。⑦中青年妇女应做妇科常规检查。

3.1一般淋病的药物治疗及方法(1)青霉素类：普鲁卡因青霉素G480～640万单位分2次1日内肌注(用于非PPNG感染)。(2)青霉素配伍其它药物：①普鲁卡因青霉素G480万单位肌注，每日1次共3天；同时口服氟哌酸800mg，丙磺舒1g，每日1次，共7天。②水剂青霉素800万单位静脉滴注1天；同时口服氟哌酸0.2g，每日4次；SMZlg，每日2次；丙磺舒1g，1日1次；上述口服药共服1天。(3)壮观霉索：2g肌肉注射，每日2次，共2～3天；配伍强力霉素0.1g口服，每日2次，共用1～2周(用于PPNG)。(4)氟嗪酸：400～800mg，1次口服。此药用于耐青霉素、壮观霉素或头孢霉素者，也有人主张并用强力霉素或美满霉素口服。(5)头孢三嗪：500mg每日1次肌肉注射，重者用2～3天。此药用于耐青霉素、壮观霉素和喹诺酮类药物者。

3.2淋菌性盆腔炎的治疗要点与以上所用药物及注意事项相同，但原则为剂量加大，疗程延长。下列方案可选择应用：①壮观霉素2.0g肌注，每日2次，共10天。②头孢三嗪250～500mg肌注，每日1次，共10天。③头孢噻肟钠1.0g肌注，每日1次，共l0天。④氟嗪酸400～800mg口服，每日1次，7～10天；强力霉索0.1g口服，每日2次，2～3周。⑤美满霉素0.1g口服，每日2次，2～3周。⑥Holmes推荐Dpib治疗方案：氯洁霉紊900mg静脉滴注，每8小时1次；庆大霉素1.5～2mg／kg静脉滴注或肌肉注射，每8小时1次，共用1～2天。后用强力霉素100mg口服，每日2次，共10～14天。也有用依诺沙星(enoxacin氟啶酸)治疗：每次0.4g，每日2次，共l天。单次高剂量，治愈率达100%，用于PPNG。

3.3治愈标准在症状消失后1周，作宫颈分泌物查淋菌和培养，每5～7天1次，连续2次为阴性者方可判定为治愈，PCR法不宜单独用于判定治愈。