高血压性脑出血行微创颅内血肿清除术的手术效果分析

高血压性脑出血行微创颅内血肿清除术的手术效果分析

刘俊国

刘俊国（山东省嘉祥县人民医院神经外科，山东济宁272400）

【摘要】目的：探讨高血压性脑出血行微创颅内血肿清除术的手术效果。方法：2011年1月～2015年12月，选取本院住院治疗的66例高血压脑出血患者，随机分为对照组和观察组。对照组的36例患者行内外科保守治疗，观察组36例在保守治疗的基础上给予微创颅内血肿清除术治疗。结果：统计学结果显示，治疗后两组神经功能缺损均有明显改善，两组患者差异具有显著性(P<0.01)。结论：行颅内血肿微创清除术治疗高血压性脑出血疗效显著，可明显降低患者的病死率及致残率，也可明显缩短患者的住院时间，提高患者的生存质量。

【关键词】颅内血肿微创清除术；血肿；高血压性脑出血【中图分类号】R2【文献标号】A【文章编号】2095-9753（2016）4-0033-02

高血压脑出血作为神经科常见疾病，是高血压患者最常见并发症之一，病情严重、进展快，病死率及致残率较高，主要原因是急性颅内血肿的占位效应及出血本身对脑组织损伤而导致的一系列病理生理变化。而救治患者的有效措施是早期及时清除血肿，防止继续扩大及消除血肿对周围组织的压迫和预防脑疝[1]。我院2012年1月～2015年12月采用颅内血肿微创清除术治疗高血压脑出血66例，取得满意疗效。现将有关结果分析报告如下：1资料与方法1．1一般临床资料本组66例高血压脑出血患者中，男39例，女27例，年龄38～75岁，平均55．7岁，均符合全国第四届脑血管病会议修订的脑出血诊断标准[1]，并经头颅CT确诊。GCS评分13～15分8例，9～12分28例，6～8分21例，3～5分4例。基底节出血32例，脑叶出血l6例，丘脑出血9例，出血破人脑室5例。发病前有明确高血压史者49例，病程2～35年，发病至手术时间5h～6天，其中<24h29例，24～72h23例，>72h8例。按多田氏公式计算出血量，其中30～50ml50例，50ml以上16例。出血量最多者达90ml。

将选取的高血压性脑出血患者随机分为对照组和观察组。对照组的33例患者行内外科保守治疗，观察组33例在保守治疗的基础上给予微创颅内血肿清除术治疗。

1.2分组治疗方法两组患者均采用神经科保守治疗方法，即脱水降颅压、稳定血压、对症支持治疗及并发症的防治等，先对出血部位进行降压稳定、控制出血，然后再在病情稳定的情况下用药，一般是卡托普利加利尿剂等，小剂量用药。微创治疗组在保守治疗的基础上采用万特福公司生产YL—1型血肿粉碎穿刺针进行穿刺治疗。

根据血肿的大小、位置、形态等确定穿刺点，并在患者头皮上标明穿刺靶点，在病灶旁常规消毒、铺巾，局麻，采用YL一1型一次性使用颅内血肿粉碎穿刺针(北京万特福公司生产)，在低速手电钻的驱动下钻透头皮及颅骨，然后拔出钻头，插入钝头塑料针芯，缓缓推进入血肿中心，成功退出针芯，用盖帽封死，侧孔接引流管，适当负压抽吸血肿，然后插入针形血肿粉碎器，进行冲洗。

注入尿激酶2—10U，闭管2～4h后开放引流，根据情况，每日冲洗1～2次，直至CT检查血肿清除后拔除穿刺针。在血肿腔冲洗过程中如有再出血现象，应立即加用立止血冰盐水(4度左右)注入血肿腔止血，稳定后再引流。

1．3疗效判定标准[2]基本痊愈：神经功能缺损评分减少91％～100％，可恢复工作或操持家务；显著进步：功能缺损评分减少46％～90％，部分生活自理；进步：功能缺损评分减少18％～45％；无变化：功能缺损评分减少0～17％；恶化：功能缺损评分增加18％以上。

1.4统计分析方法本研究数据指标以均数±标准差（x±s）表示，分类资料统计分析采用χ2检验，p<0.05表示两组差异具有显著性。

2结果2.1两组治疗前后神经功能缺损评分比较两组患者治疗前神经功能缺损评分差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后治疗组神经功能缺损减少优于对照组（P<0.05）；治疗后两组神经功能缺损均有明显改善，两组患者差异具有显著性(P<0.01)。见表1。

表1两组治疗前后神经功能缺损评分比较

注：×表示经两样本t检验，与同组治疗前比较，差异具有统计学意义（P<0.01）3讨论高血压脑出血手术时机分为超早期(<6h)、早期(6～72h)和延期手术(>72h)，汤家才等[3]报道超早期和早期手术病死率分别为18．2％、16．7％，而延期手术可高达57．1％，提示手术时间窗对效果有重要影响。高血压脑出血的基本病理过程是血肿自身不断增大可引起脑疝和对周围脑组织形成压迫、切割导致局部小血管梗阻、痉挛，以及血肿分解产物(如凝血酶、血红蛋白、白细胞和多种细胞因子等)对周围脑组织产生损害继而引起变性、水肿、出血和坏死。颅内血肿多在脑血管破裂出血后6h内形成，一般不再增大，在7～8h后血肿周围脑组织开始水肿，并随着病灶及周围组织细胞毒性物质大量产生而逐渐加重，越早清除血肿，血肿扩大和继发性损害就越小，更有助于神经功能的恢复[4]。理论上讲超早期手术能最大程度地降低损害，但过早微创手术可能因破裂血管闭塞不全而易诱发和引起再出血，尤其是在部分无开颅条件或条件较差的基层医院更应慎重，因此在病人病情允许的前提下，主张手术的最佳时机是发病后6～24h，此时血管周围脑组织受损和继发性水肿虽已发生但尚未严重[5]。

本院应用YL一1型一次性使用颅内血肿粉碎穿刺针．在电钻动力驱动下直接钻颅进入血肿，快速建立起清除血肿的硬通道，并应用针形血肿粉碎器及生化酶技术将固态血肿液化成悬浊液，经针腔排出颅外，代替开颅手术达到清除血肿的目的。实施颅内血肿微创清除术应注意手术时机的选择，一般发病后6～12h进行微创手术是病死率最低的最佳时间。因为早期血肿对周围脑组织的压迫是机械性的，血肿周围脑组织水肿也以间质为主，而神经细胞的病理改变尚处于早期阶段，颅内压尚未达到高峰．超早期手术只能使血肿腔内压力骤降，增加术中并发症的发生。但太迟会导致血肿产生颅内高压、脑细胞受压、脑细胞坏死数目增加而导致病死率上升，还可导致反复冲洗术后再出血。

对于大量血肿，尤其是80ml以上时用单针穿刺法很难迅速、彻底清除，病死率较高。而笔者采取双针或多针穿刺．取得了较好的效果，双针或多针穿刺主要具有如下优点[6]：①2个穿刺针抽吸血肿范围大，治疗时间短，血肿清除率高，及时解除脑组织受压损害及去除血凝块巾凝血酶对脑细胞的毒性作用，以及后续的红细胞和血红蛋白的毒性作用等；②2个穿刺针之间进行对流冲洗时，冲洗面积扩大，冲洗效果明显好于单针；③2个穿刺针之间冲洗时为等压冲洗，防止因血肿腔内压力骤减引起再出血。

综上所述，行颅内血肿微创清除术治疗高血压性脑出血疗效显著，可明显降低患者的病死率及致残率，减轻患者的痛苦与损伤，也可明显缩短患者的住院时间，提高患者的生存质量。

参考文献[1]李德龙，李任重，刘伟，等．高血压脑出血微创穿刺术后再出血治疗体会[J]．中国临床神经外科杂志，2012，13(8)：496．[2]刘祝钦，卢咏，丁灿阳，等．颅内血肿微创清除术加血肿液化剂冲治疗脑出血[JJ．现代神经疾病杂志，2011，30)，237—239．[3]李斌，谭卫，黄斌，等．微创术治疗高血压脑出血32例临床分析[J]．微创医学，2008，3(6)：642—643．[4]汤家才，王武斌，朱国庆，等．微创手术治疗高血压脑出血的手术时机与手术方式的选择[J]．立体定向和功能性神经外科杂志，2009，22(1)：38—45．[5]闫学英．CT定位钻孔血肿抽吸加尿激酶灌注治疗高血压脑出血[J]．吉林医学．2007，28(I)：18．[6]辅小芹，周正先，郭华．微刨治重症脑出血病人的护理[J]．中华医学写作杂志，2010，12(1)：47—48．