左半结肠切除一期吻合手术33例的体会

左半结肠切除一期吻合手术33例的体会

李向中

成都长江医院四川成都610106

摘要：目的：探讨分析左半结肠恶性肿瘤并发肠梗阻行左半结肠切除一期吻合手术的临床效果。方法：选取我院2005年4月至2015年4月间期间左半结肠恶性肿瘤并发肠梗阻行左半结肠切除一期吻合手术的33例患者的临床资料，进行回顾性分析。结果：本组共33例患者，除了部分病例切口有并发症外，无一例发生吻合口漏。结论：只要严格掌握手术适应证，并做好围手术期管理、积极抗炎、支持，纠正水电解质紊乱和酸碱平衡失调等措施，左半结肠一期切除吻合还是可行的。

关键词：一期吻合术；左半结肠切除；恶性肿瘤并发肠梗阻。

Abstract：Objective：Toinvestigatetheclinicaleffectofthesurgicaltreatmentofleftcoloncancerwithintestinalobstructioncausedbyleftcoloncancer.Method：Theclinicaldataof33patientswithleftcoloncancercomplicatedwithintestinalobstructioncausedbyleftcolorectalcancerduringtheperiodfromApril2005toApril2015wereretrospectivelyanalyzed.Result：Therewere33casesinthisgroup，exceptforsomecases，therewerenocomplicationsexcepttheincisionofthepatients.Conclusion：Aslongastheindicationsarestrictlycontrolled，andthemanagementofperioperativemanagement，positiveanti-inflammatory，support，correctionofelectrolyteimbalanceandacid-baseimbalance，andothermeasures，thelefthalfcolonresectionandanastomosisisfeasible.

Keywords：Onestageanastomosis；Leftcolonresection；malignanttumor；obstruction.

在左半结肠恶性肿瘤并发肠梗阻的病例中，由于肿瘤近端大便潴留较多，不能常规行全肠道灌洗等肠道准备，以往大都行肿瘤姑息性切除、近端结肠造瘘，数月后再行第二次手术，即行近远端结肠吻合术。二次手术不仅增加了病人的痛苦、增大了医疗费用，也带来了更多的并发症。如能象右半结肠肿瘤一样，给予一期切除并吻合，那该多好。故我院学习并引进了术中结肠灌洗技术，对左半结肠恶性肿瘤并发肠梗阻部分病人行左半结肠一期吻合手术。为了进一步研究其临床效果，我们选取了我院2004年5月至2014年5月期间因左半结肠恶性肿瘤并发肠梗阻行左半结肠切除一期吻合手术的33例患者作为观察对象，探讨此种手术的优缺点，并获得一些临床经验。现总结报道如下。

1资料和方法

1.1一般资料

选取我院2004年5月至2014年5月期间的左半结肠恶性肿瘤并发肠梗阻行左半结肠切除一期吻合手术的患者共33例。其中男22例，女11例。患者年龄最大是76岁，最小42岁，平均年龄为58.3。降结肠恶性肿瘤12例，乙状结肠恶性肿瘤21例。

1.2方法对乙状结肠癌，降结肠癌等所致的肠梗阻，我们采取以下方法。（1）术前要积极纠正水电解质紊乱，预防性使用抗生素，适当的营养支持和反复灌肠等术前准备后，行剖腹探查。（2）常规消毒铺巾，取左侧腹经腹直肌切口或正中切口入腹，探查清楚后，打开乙状结肠和降结肠外侧腹膜，游离结肠系膜。在距肿块远方结肠的5cm暂时结扎结肠。打开乙状结肠和降结肠内侧腹膜。如肿瘤位于降结肠，则于肠系膜下动脉根部分离结扎之。再于胰腺下方分离结扎肠系膜下静脉。注意保留结肠血管弓。如肿瘤位于乙状结肠，则于肠系膜下动静脉分出左状结肠动静脉以远分离结扎肠系膜下动静脉。游离降结肠脾曲和左侧部分横结肠。（3）距包块以远结肠5cm分离切断结肠。把包块连同乙状结肠及降结肠提至病人左侧腹外，置于大型塑料袋中。切开包块近侧结肠，逐步用手挤出近端结肠全部干大便以及大部分小肠内容物。（4）距阑尾根部约1.5cm切开阑尾，根据阑尾腔大小插入12~24号Foley双腔导尿管，注水固定并用7号丝线捆扎阑尾及Foley尿管。（5）用大量生理盐水经Foley导尿管持续缓慢灌注浣洗近端结肠，冲洗液从外置的结肠漏口流出直至清亮。再用大量稀碘伏水灌注浣洗结肠，最后再用大量稀释的庆大霉素和甲硝唑液灌注浣洗近端结肠。（6）距肿瘤近端至少15cm以上切断结肠，近端及远端用碘伏消毒后行结肠端端吻合外加浆肌层缝合。吻合一半后，从肛门放入剪有4至6个侧孔的血浆管一根放于吻合口上下方，使侧孔均匀分布于吻合口的上下方。血浆管外段固定于肛门皮肤上。根据情况可关闭系膜裂口。（7）从阑尾残端拔出Foley导尿管，阑尾根部结扎阑尾，并荷包包埋于盲肠末端。（8）腹腔用大量温蒸馏水冲洗，再用稀释的氧脲嘧啶液冲洗。于吻合口附近及盆腔等多处放置引流管引流。逐层关腹。（9）术后均进ICU监测，抗炎，营养支持等治疗。

2结果

全部病例均未发生吻合口瘘。但切口感染有10例，合并肺部感染5例，切口裂开3例，其中1例形成切口疝，通过二期手术后好转。病程约15~48天，平均25天。

3讨论

3.1随看我国逐步步入老龄化社会，人民寿命延长，患结肠肿瘤的病人也越来越多。而老年人习惯性便秘较为普遍。降结肠癌，乙状结肠癌和直肠癌起病较隐匿，往往病人当成是便秘，直到都出现了肠梗阻症状后才来就诊。而入院往往以腹痛待诊、习惯性便秘、痔疮、粪性肠梗阻等收入院。甚至有的病人以腹膜炎，阑尾炎等收入院。这就要求临床医生能正确做出诊断。故对有原因不明的腹痛患者常规给予全腹CT检查，对可疑左半结肠梗阻或包块的病人可给予多次灌肠后急诊结肠镜检查，多可以明确诊断。如果因为各种原因，不能做纤维结肠镜检查而结肠梗阻明显，经保守治疗不缓解，也可手术探查。

3.2治疗方面以往对于左半结肠恶性肿瘤伴肠梗阻病人，由于不能行肠道准备，肠道大便多，细菌多，都只能行肿瘤姑息性切除，结肠单腔或双腔造瘘。以后再行第二次肠吻合术。这样即给病人增加了痛苦，给病人带来了生活的不便，也增加了病人的经济负担。而且两次手术也易造成肿瘤的转移和更多的并发症。我院自从采取了术中结肠“远端减压法”[1]及改良的Dudiey灌洗法[4][2]，所行的左半结肠一期切除吻合手术，有效地解决了此类病人分二次手术的问题，取得了良好的社会及经济效益。但手术中的需要强调以下几点。第一，肠道用大量的生理盐水（约5000----10000ml）+稀碘伏水+庆大霉素和替硝唑灌洗[5]，是保证一期吻合的关键。第二，腹腔用大量的上述液体的冲洗也同样重要，以减轻腹腔污染和感染。第三，结肠吻合口要保证血供要好、无张力、上端结肠要空、下端结肠要通畅[3]。第四，根据情况，可以在肠道内放置血浆管减压。血浆管剪4到6个侧孔，放在吻合口上下，从肛门引出，固定在肛门周围皮肤上。以保证吻合口无压力。第五，根据情况可以做经阑尾置管造瘘，以减轻近端结肠的压力[5]。第六，多根血浆管行腹腔引流也很重要。

总之，左半结一期切除吻合术适合于哪些营养状态良好，无明显水电解质紊乱及严重心肺疾病的可切除的降结肠、乙状结肠以及乙状结肠直肠交界部恶性肿瘤伴结肠梗阻的患者[6]。只要严格掌握手术适应证，并做好围手术期管理，积极抗炎、支持，纠正水电解质紊乱和酸碱平衡失调等措施，左半结肠一期切除吻合还是可行的。

参考文献：

[1]彭淑牖，王晓平，牟一平，等.左半结肠癌急性梗阻一期切除吻合的安全保证——彻底快速而无污染的肠道减压术.中国实用外科杂志，1998.18：664-665.

[2]张自显.左半结肠急性梗阻I期切除吻合31例临床体会[J].中国医药指南.2013（5）：466.

[3]曾红文，张树平.左半结肠癌急性梗阻一期切除吻合36例分析.临床和实验医学杂志，2006，5（8）：1209.

[4]DudieyHAF，etal.Interoperativeirrigationtopermitprimaryanastomosis.BrJSury，1980，67：80～82.

[5]杨培民.急诊左半结肠切除Ⅰ期吻合术探讨.腹部外科，2000，13：247-248.

[6]刘浩.急诊左半结肠I期切除吻合术的临床分析.中国医学创新，2009，6：50-51.