腰椎间盘突出症治疗300例

腰椎间盘突出症治疗300例

张建耀1王草菊2

1福建陆军预备役后勤保障旅卫生所363900；2福建省龙海市妇幼保健院363100

我部卫生所在多年便民服务过程中，收治了大量的腰椎间盘突（脱）出症患者。统计表明，腰椎间盘突（脱）出症是门诊最为多见的疾患之一，也是下腰痛中最常见的原因之一，约占接诊腰痛患者的91%。为便于临床诊治需要，总结了300例腰椎间盘突（脱）出症的治疗经验，本文扼要的叙述了该病的病因病机、主要临床表现及体征、主要采用的保守治疗方法。

1、腰椎间盘突出的病因病机

1.1腰椎间盘的组织结构腰椎间盘位于两个椎体之间，是一个具有流体力学特性的结构，是由髓核、纤维环和软骨板三部分构成。其中髓核位于椎间盘中心的稍后方，被纤维环所包绕，外观呈白色半透明凝胶状，富有弹性，主要由软骨基质和胶原纤维构成的纤维软骨组成。纤维环的外层和中层胶原纤维附着于椎体骺环，内层为纤维软骨，附于软骨板上。透明软骨板是椎体的上下软骨面，构成髓核的上下界，与相邻椎体分开。整个腰椎间盘的厚度为6mm-10mm。

1.2、腰椎间盘突出的易发年龄为30-50岁之间，易发人群是驾驶员、长期坐位者，以及常需弯腰活动或劳作者。从病理角度讲，随着年龄的增长，腰椎间盘内的水分和营养成分减少，蛋白多糖等生化电解质紊乱，纤维环逐渐发生退行性改变，椎间盘髓核的膨胀性及弹性逐渐下降，纤维环力学强度显著降低，胶原纤维增多，椎间隙逐渐变窄，周围韧带松弛，加之经常的弯腰、转身、脊柱屈曲太过等使椎体活动过度，形成了椎间盘破裂的内在因素。当前屈弯腰，前屈提搬重物等状态时或腰部突然旋转时，使椎间盘在运动中受伤或劳损，因而受到向内的压力、张力和剪力的作用，使已经有退行性改变的髓核在这些作用下后移，被挤入破裂的纤维环内，造成椎间盘突出。由于突出多发生在后纵韧带较薄弱的椎体后外侧，正好挤压神经根，故可使患者出现真性坐骨神经痛。当下腰部一个椎间盘突出后，椎间盘就会失去缓冲及吸收震荡的作用，从而使相临近的椎间盘特别是下一个椎间盘负担加重，进而可引起相邻近的椎间盘发生突出，形成多椎间盘突出症。

2、腰椎间盘突（脱）出的主要临床表现及体征

2.1根据髓核突（脱）出的部位、大小以及椎管矢状径大小、病理特点、机体状态和个体敏感性等不同，其临床表现可以相差悬殊。腰椎间盘突出患者，一般都有腰部扭伤史，都有腰痛及牵挚性下肢痛或麻木。其中约有85%的患者，开始的主要表现为腰痛，约1-3个月后出现坐骨神经痛；约有4%的患者只有腰痛；约11%的患者只有腿痛。坐骨神经痛始于臀部，沿大腿后外侧、小腿外侧向足部放射；个别患者疼痛起始于足、小腿或大腿至臀部；50%患者可因咳嗽、打喷嚏或腹部用力而使疼痛加重。椎间盘单侧突出，常表现为单侧坐骨神经痛；双侧型的突出可有两侧下肢交替出现疼痛，或发展为双侧下肢均有症状；中央型腰椎间盘突出较大者，除引起双侧坐骨神经痛外，还可伴有大小便失禁或大便经常秘结或大便难，马鞍区麻木，重者可出现双脚下垂等马尾神经受压症状。其他，如下肢麻木或感觉减退，下肢发凉，间歇跛行，肌萎缩等症状均不同比例的存在。

2.2脊柱外观：有坐骨神经性腰椎侧凸，其中有95%左右的患者凸向病侧，而腰椎凸向健侧时，常提示健侧可能有陈旧性的椎间盘突出。

2.3脊柱的活动及疼痛：椎间盘突出后，脊柱活动受限者达100%，一般前屈或后伸时均受限并使疼痛加重；突出较大时，可使左右侧弯均受到限制。查体时，若患者脊柱向健侧弯时无疼痛，向患侧弯时则疼痛并向小腿放射，提示突出的椎间盘可能在神经根外侧（又称为肩上型）；若患者向健侧弯时有放射性疼痛，而向患侧弯时无明显的疼痛，一般为突出的椎间盘在神经根内侧（又称为腋下型）；若无论向健侧或向患侧弯时都有疼痛者，多为突出的椎间盘顶起了神经根或与神经根发生了粘连。

2.4脊柱的压痛：椎间盘突出的患者，多数有脊柱压痛，约有95%左右的患者压痛部位发生在病变棘突旁。当让患者后仰并向病侧侧弯时，按压棘突旁开1cm处可出现放射性疼痛，并可放射至足跟；扣打下腰正中区也可引起放射性疼痛（即空心扣击痛）。

2.5直腿抬高试验及加强试验阳性。让患者仰卧，膝关节伸直，踝关节放松，检查者一手握住患者踝关节并逐渐抬高其下肢至髋关节屈曲；另一手扶压其膝关节，以防抬高时屈曲；当直腿抬高在45-50o时，若出现疼痛，即为直腿抬高试验阳性。做直腿抬高时，达到刚发生疼痛的角度后，再将踝关节迅速向足背部屈曲，此时若放射疼痛加重，称为直腿抬高加强试验阳性。这两种试验的过程，使腰神经根被牵引拉伸，同时增加了髓核组织对神经根的挤压刺激而产生疼痛。该试验是一项重要的坐骨神经牵拉试验，也是诊断腰椎间盘突出症的重要体征。当然在临床实践中，由于突出的部位及程度不同，出现阳性的角度亦略有差异，但均不影响对该症的诊断。此项检查亦可采取改进的方法进行检查，即让患者坐于床边，使两小腿自然下垂，髋膝关节呈90o屈曲，检查时将患侧小腿伸直，引起疼痛、麻木者，即为阳性。

2.6仰卧挺腹试验：即病人仰卧，作抬臀挺腹动作，使臀部、背部离开床面，出现患肢放射痛即为阳性。对于一些运动员来说，因长期锻炼使关节韧带松弛，直腿抬高试验多呈阴性，可用此法加以鉴别。

2.7影像检查：CT及MRI检查以及脊髓或硬膜外造影，可提供确认本病诊断及定位的可靠依据，特别对于进行病理分型，区别椎间盘的退行性变、膨出、突出及脱出中的后纵韧带下型、后纵韧带后型等具有重要的意义。

3、采用的主要保守治疗

对于椎间盘突出症的治疗，目前国内仍然分为非手术疗法及手术疗法两大类。本文着重简述在是日常诊疗中最为常用的一些非手术的治疗方法。非手术疗法又称保守疗法，是发生椎间盘突出后患者首先及最广泛采用的治疗方法。主要包括牵引、手法推拿、骨平衡疗法、急性期输液、针炙等，多数学者认为椎间盘突出后应当以首选保守治疗为主，且延长保守治疗的时间可明显提高治愈率。经过非手术治疗无效时再考虑手术治疗。

3.1牵引：牵引疗法是腰间盘突出症患者最常用非手术治疗方法之一，是一种比较有效的减压措施，通过物理形式拉伸脊椎，达到减压缓解疼痛的目的，作用明显，贯穿整个治疗过程。根据发病个体的不同，初治时以15-30千克的重量持续牵引，时间为半小时，1天牵引1次。3天后视情可逐渐增加牵引重量，最多可达患者体重的80%重量，时间也随着逐渐增加到1小时，疗程60天左右，长者可达90天。

3.2手法推拿及调衡：一般是在牵引之后施行，患者取俯卧位，运用拿揉、拨揉、点穴手法，舒筋活血，松解粘连，解痉止痛，通经活络，促进局部的气血循环，消除局部水肿及无菌性炎症，配合扳法来调整突出的髓核与神经根的位置关系，从而减轻了对后者的压力，促进神经根炎症水肿的吸收，同时也使腰椎曲度、关节间隙及关节紊乱得以恢复正常，最终达到缓解及消除疼痛的目的。

3.3急性期输液：椎间盘突出症急性期的症状较重，故用输液以行气活血、消炎、消肿、镇痛来减轻炎症水肿对脊髓、神经根的刺激，（1）复方丹参注射液20ml加入5%葡萄糖注射液250ml静脉滴注，1次/天；（2）胞二磷胆碱0.5加入5%葡萄糖250ml，1次/天；（3）地米5mg加入甘露醇250ml，1次/天；此期为3-5天，同时配合轻手法治疗，手法与输液的有机配合促进了炎症水肿的吸收，较之单纯手法或输液治疗，加快了神经根压力减轻的速度，从而大大提高了疗效，缩短了疗程。

3.4针炙：一般取气海、命门、腰眼、环跳、承扶、殷门、委中、承山、昆仑、涌泉等穴位，进针得气后留针15分钟。两天一次，视情也可一天一次。

4、疗效评定

痊愈，235例，占78.3%，治疗后症状完全消失，参加各种体力活动后无任何不适。好转，50例，占16.6%，症状基本消失，重体力活动后或气温变化时有轻微不适，部分患者经第二次治疗后基本达到痊癒。无效，15例，占5.1%，自觉症状有轻度好转或无好转。