老年髋关节置换术中应用骨水泥致心跳骤停1例分析

老年髋关节置换术中应用骨水泥致心跳骤停1例分析

姜鹤1宋育泽2叶青山3（通讯作者）

姜鹤1宋育泽2叶青山3（通讯作者）

（1宁夏医科大学750004；2宋育泽山东淄博万杰医学院255213；3宁夏自治区人民医院麻醉科750004）

【中图分类号】R541.7+8【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2014）25-0361-01

1病历摘要

患者:女68岁体重44kg，因右侧股骨粗隆间骨折,拟在细针腰麻下行右全髋置换术(骨水泥型)。患者ECG：大致正常心电图，监护仪ECG房早；血常规示：HGB:104g/L,Hct:29.7%血生化：K+3.52mmol/L；Na+128mmol/L；Cl-93mmol/L；Ca2+2.1mmol/L;GLU:7.54mmol/L；胸部CT示：肺间质纤维化，肺气肿，肺心病不除外,右上肺陈旧性结核心脏超声心动图：EF:69.3%,主动脉瓣、三间瓣、肺动脉瓣微量返流，左室舒张功能减退。一般情况良好,ASAIII级。患者入室意识清楚,开放上肢静脉，测量血压（BP）120/70mmHg,心率(HR)76次/min,SpO298%。行右颈内静脉及桡动脉穿刺并监测ECG,连续动脉血压,CVPSpO2。患者右侧卧位，取L3～4行25G细针穿刺,于蛛网膜下腔注入等比重液0.5%布比卡因2ml+芬太尼50ug。麻醉平稳测平面至Ｔ6,手术开始1ｈ后完成股骨干扩髓,髓腔冲洗,BP115/60mmHg,HR60次/min,SpO299%,。髓腔灌入骨水泥后约3min后,患者心率迅速降低,最低至26次/min,BP45/25mmHg,SpO280%,随之自主呼吸消失呼之不应，立即翻身仰卧位行心肺复苏，置入鼻咽通气道辅助呼吸，6分钟后HR101次/min,BP98/55mmHg,SpO2100%,20分钟后呼之能应，生命体征稳定至手术结束。术中共输入复方氯化钠1000ml,琥珀酰明胶500ml，出血量700ml,尿量500ml。抢救期间分次静脉给予阿托品1mg，肾上腺素1mg，甲泼尼龙200ug，持续泵注去氧肾上腺素，丙泊酚8mg，5%碳酸氢钠50ml，葡萄糖酸钙2g，输红细胞悬液400ml。遂后康复出院。

2讨论

骨水泥植入综合征(bonecementimplantationsyndrome,BCIS)是指在全髋半髋、膝关节置换术中，由于骨水泥的植入后使患者出现的一过性低血压、低氧血症、心律失常、心跳骤停、心肺功能障碍等并发症的总称,也有人称为骨水泥中毒、骨水泥反应、骨水泥过敏等[1]。骨水泥是由粉剂与单体两部分组成,粉剂中含有甲基丙烯酸甲酯（PMMA）-苯乙烯共聚物及聚合反应引发剂过氧化二苯甲酰,液体中含有单体及阻聚剂。当粉剂与液体聚合后产生的高温可导致大量甲基丙烯酸甲酯单体产生并释放入血,单体残留量在2%～6%,术后3周内继续发生聚合反应,残留单体进入血循环,从肺呼出或进入三羧酸循环代谢。术中植入骨水泥时可出现外周血压下降低、心排出量减少,心动过速,肺水肿,低氧血症等反应。有研究表明出现这些不良反应是由于骨髓腔填塞骨水泥后，腔内残余的血液及脂肪受热膨胀,髓腔内压力增高髓内物质(如血凝块儿、骨髓成分、骨碎屑、空气或骨水泥颗粒等)进入血液循环从而引起肺栓塞塞及严重的心血管反应，甚至心搏骤停[2]。另有研究发现在人工髋关节置换过程中,骨水泥单体聚合时发生放热反应，局部温度可达60℃，形成局部瞬间高温[3]，局部高温刺激机体产生炎症反应，大量炎性介质(如前列腺素(PG)、缓激肽等)产生。炎性介质可使毛细血管床扩大，周围血管扩张，回心血量减少，以致外周血压下降。其中收缩压(SBP)、舒张压(DBP)下降明显，而心率变化相对较小。由于PMMA半衰期短暂(2～4分钟)，骨水泥仅具有短暂的直接扩张血管作用，因此，血压能迅速恢复正常.同时有研究认为骨水泥聚合过程中产热，导致血液热损害而致气栓同时亦可影响凝血系统并且骨水泥的植入激活凝血酶原成为凝血酶，诱发DIC，致肺内弥漫性微血栓形成[4]。

3骨水泥植入手术的麻醉管理

首先麻醉医师必须对骨水泥反应有足够的认识和重视,加强术前的评估和充分的准备。

血流动力学监测：术中需加强BP、HR、SpO2、CVP的监护，有些病人需要有创血流动力学监测和Gan-Swan导管的放置，对反映骨水泥对机体影响的严重程度有重要意义。

凝血功能的监测：由于凝血酶原激活引起肺弥漫性血管栓塞的病人有DIC的倾向，可检测INR、PTT、纤维蛋白原凝血功能指标。

术中常规给氧提高氧分压。

在骨水泥填塞时及填塞后严密监测患者的生命体征。骨水泥填充前根据血液动力学监测结果补足血容量,预扩容1000-1500ml液体，必要时使用缩血管药物如麻黄素、多巴胺、去氧肾上腺素，预防可能发生的血管扩张。如血管仍继续下降可重复使用血管活性药，尽快纠正低血压。

可早期使用甲基强的松龙等糖皮质激素,对骨水泥毒性反应可能有一定的预防作用。

参考文献

[1]FallonKM,FullerJG,Morley-ForsterP.Fatembolizationandfatalcardiacarrestduringhiparthroplastywithmethylmethacrylate.CanJAnaesth.2001Jul-Aug;48(7):618-21.

[2]王雨,王爱民.与骨水泥相关的肺栓塞.中国矫形外科杂志,2005,13(8):616.

[3]FallonKM,FullerJG,Morley-ForsterP.Fatembolizationandfatalcardiacarrestduringhiparthroplastywithmethylmethacrylate.CanJAnaesth.2001Jul-Aug;48(7):618-21.

[4]DahlOE.Cardiorespiratoryandvasculardysfunctionrelatedtomajorreconstructiveorthopedicsurgery.ActaOrthopScand1997Dec;68(6):607-14.