1例重症肺炎抗生素治疗并发伪膜性肠炎患者的护理体会

1例重症肺炎抗生素治疗并发伪膜性肠炎患者的护理体会

陶一湘石晓曼王金凤

（中日友好医院；100029）

【摘要】目的:针对一例重症肺炎伴发PMC患者的护理进行分享，讨论，方法:分析案例，总结经验教训，结果:对此病有了更深入的认识，了解到预防为先，规范治疗和护理为主导，以提高患者的治愈率。

【关键词】抗生素治疗伪膜性肠炎护理

[中图分类号]R2[文献标号]A[文章编号]2095-7165（2018）23-0091-02

伪膜性肠炎（PMC）是一种主要发生于结肠和小肠的急性肠粘膜坏死、纤维素渗出性炎症，临床上常在应用抗生素治疗之后，难辨梭状芽胞杆菌（CD）大量繁殖，产生毒素致病，有抗生素相关性肠炎之称，又可称为难辨梭状芽胞杆菌性肠炎。该病主要在医院内获得，以青霉素、林可霉素、克林霉素以及第三代头孢菌素最为常见，近年来喹诺酮类引起的PMC明显增多，联合使用抗生素比单一使用抗生素发生概率更高。基础疾病尤其是免疫力低下为最主要的危险因素。高龄，使用免疫抑制剂、抑酸剂、抗肿瘤药也是常见的高危因素，2017年我科收治1例老年重症肺炎伴发伪膜性肠炎的患者，下面介绍该例病患的治疗办法和护理措施：

1病例介绍

2017年3月21日，我科收治一例老年患者，男，82岁，主因咳嗽、咳痰20余年，喘憋15年，加重1天收入院，该患者有慢性支气管炎、肺气肿、脑梗死、脑白质病、脑萎缩、脑动脉硬化、肝囊肿等数种基础病，无明显诱因乏力、呼吸困难，诊断为慢性阻塞性肺疾病急性加重，先后以莫西沙星、美罗培南、硫酸依替米星抗感染，辅以甲强龙，多索茶碱平喘，治疗期间出现腹泻为首发症状，腹胀为持续症状（未见明显缓解），①患者使用抗生素期间不明原因腹泻，影像学存在肠梗阻②粪便检测难辨梭状芽胞杆菌阳性，粪便中有伪膜，可诊断为伪膜性肠炎，经外科会诊，手术治疗为缓解腹胀有效治疗措施，因患者病情危重，放弃手术治疗，经常规治疗无效死亡。

2检查及治疗

2.1腹部平片及实验室检查内镜检查是诊断伪膜性肠炎最为快速可靠的方法，然而患者年老体弱，基础病多，不宜做肠镜；腹部平片提示肠梗阻；患者虽首发症状是腹泻但是只持续两三天，后数天无大便，初期无伪膜性肠炎的典型症状，为此病的诊断带来难度，患者入院3周后，方有大便检出难辨梭状芽胞杆菌（+），B毒素基因检测（+），确诊伪膜性肠炎。

2.2治疗方法及结果①停用原有广谱抗生素，改为对病原菌敏感的窄谱抗生素，万古霉素0.5g鼻饲，甲硝唑0.4gQ6H鼻饲②胸腺五肽增强免疫力③枯草杆菌二联活菌胶囊、地衣芽孢杆菌胶囊改善扶持肠道正常菌群④补充水、电解质，保持酸碱平衡，以卡文予营养支持治疗⑤患者腹胀、反酸，以泮托拉唑抑酸、生长抑素抑制消化酶分泌⑥万古霉素注射液保留灌肠

3护理

3.1一般护理

3.1.1观察患者病情，记录排便的时间、次数，观察大便是否成型，监测生命体征，24小时心电监护，护理记录准确无误，如有病情变化及时通知医生。

3.1.2缓解腹胀的护理

为减轻胃肠胀气，考虑留置空肠管，但管腔狭小，易发生堵管，听取外科会诊意见，未留置空肠管，遵医嘱留置胃管，胃肠减压，负压吸引，减轻腹胀，引出少量胃液；以万古霉素、甲硝唑鼻饲，一小时以后重新负压吸引。

肛管排气，数次予以肛管排气，减少腹压，患者腹胀稍微缓解。

灌肠，（1）肥皂水约20Ml加入250ml生理盐水加温灌肠帮助排出少量粪便，缓解腹部不适；（2）万古霉素500mg溶于生理盐水灌肠以治疗重度PMC

3.2防止交叉感染一经确诊为PMC，立即进行床旁隔离，换下的被服单独送洗，接触患者前后双手消毒，特殊护理需带手套，做好每日通风。

3.3皮肤护理

（1）患者腹泻，包括灌肠，肛管排气会刺激肛周，所以要做好肛周护理：清洗肛周，以鞣酸软膏外敷。

（2）患者病情危重，身体虚弱，免疫力低下，宜做好皮肤护理，预防压疮:协助该患者定时翻身，并予贴膜保护。

4讨论

4.1随着抗生素在临床的广泛引用，PMC患病率有逐年上升的趋势，我科多是慢性病如慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张症、肺纤维化、哮喘等疾病，较多重症、老年、免疫力低下的患者，抗生素治疗频繁，是PMC的高危因素。该患者因病情危重，抗生素治疗效果欠佳；老年人肝脏代谢率下降、肾脏排泄功能低下，药物在体内蓄积，成为了该患者肺部感染反复同时导致PMC的不良因素之一。有文献资料显示，抗生素降阶梯疗法首先使用广谱、强效的抗生素，尽可能全面地覆盖致病菌，达到快速杀灭致病菌、控制感染的疗效，当病情得到有效控制的时候，进行细菌学检验和药敏试验，根据检测结果调整抗生素的使用，可以降低不良反应和耐药性，提高抗生素的使用效果，该患者就是初期使用广谱抗生素，后经痰细菌检验改为更为针对性的窄谱抗生素，但是这种治疗思路增加了PMC的患病率，作为护士尽早协助患者正确留取合格痰标本，及时作出检测，协助医生降低PMC的患病率。

4.2尽早发现。如发现患者在抗生素治疗期间大便次数增多、大便性状变稀，应提高警惕，尽快做出诊断，肠镜是最快速高效的检查手段，尽早做出诊断，尽快做出处理会提高治愈率，降低病死率。①该患者仅有两日稀便，后数日无大便，给留出大便标本以检验难辨梭状芽胞杆菌及其毒素带来难度；②该患者年长，并发症多，病情危重不宜手术，肠镜更是禁忌，给尽早作出诊断带来困难，故治疗过程困难重重。针对该患者我科医护作出相应措施以应对患者病情变化：①患者腹部胀痛难以缓解请外科会诊给出意见，协助治疗；②在以西医治疗的同时创新性的以中药鼻饲辅助治疗；③作为责任护士时刻关注患者病情变化，在手术为最为有效治疗肠梗阻的治疗措施但无法实行时，采取各种措施缓解腹胀，注意手卫生和操作无菌原则以避免交叉感染，细心予以皮肤护理，避免皮肤破损。及时准确地治疗和护理缓解了患者身体的不适。

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