小骨窗开颅加改良T型管引流治疗慢性硬膜下血肿

小骨窗开颅加改良T型管引流治疗慢性硬膜下血肿

刘元东

蓬莱市人民医院山东蓬莱265600

慢性硬膜下血肿是创伤性颅内血肿最常见的类型之一，其主要发生于老年人。起病隐袭，一般有头部外伤病史，但大多数患者当时均无自觉症状，其临床表现为头痛、头晕、失语、癫痫、偏瘫等［1］。CSDH发病率较高，约占硬膜下血肿发病率的25%，占颅内血肿发病率的10%［2］。

手术是治疗该疾病的最有效的方法。目前慢性硬膜下血肿手术治疗方法有骨瓣开颅硬膜下血肿清除术和钻孔引流术。综合大量临床手术病例，钻孔引流术成为治疗该疾病的首选，

对于CSDH的治疗原则是：一旦出现颅内压增高症状，即应施行手术治疗，目前临床上钻孔数量主要有两种意见，即钻双孔和钻单孔。钻双孔主要是根据血肿的部位和大小选择前后两孔（一高一低），一孔排液，一孔排气。也有临床研究证明单孔钻孔冲洗引流术和双孔钻孔冲洗引流术的疗效基本相同。Kansal分析比较267例慢性硬膜下血肿认为钻孔的数量对术后是否复发无影响。［3］因此我们考虑采取小骨窗开颅，尽量扩大骨窗面积，同时使用T形管引流，减少副损伤。我们选取10例病例采取此办法，其中单侧慢性硬脑膜下血肿8例，双侧慢性硬脑膜下血肿2例，取得较好效果。

手术方法：

手术均在全麻下进行，所有患者取仰卧位头偏向健侧，根据头颅CT或MＲI检查，以患侧额颞顶枕区血肿最厚层面相应头皮为中心，常规消毒、铺巾，取一个长约5-6cm头皮切口，切开头皮和皮下组织至颅骨，用乳突牵开器撑开切口，头皮及皮下双极电凝充分止血。将事先已消毒好的12-14号T形管修剪成两臂各长1．3cm左右，T管前方敞开，两臂远端剪成斜口备用。在颅骨上钻孔，扩大骨窗约2×3cm，硬脑膜充分电凝后“十”字形切开，见血肿腔内血液流出，电灼硬脑膜，将事先已修剪好的T管沿血肿的最大平面方向放入血肿腔，将T管稍向外牵拉使T型管的两臂紧贴硬膜内侧面，引流管长臂由原切口引出头皮，分层缝合头皮，固定引流管长臂，引流管接无菌引流袋闭式引流。术后患者取头低足高位，每日补液1500～2000ml，以促进脑组织复张，闭合血肿腔。术后第2日复查头颅CT，依据CT结果决定是否行血肿腔内注入尿激酶冲洗，通常引流管放置2～3d后拔除。

结果：术后临床症状均明显改善，术后一周复查头颅CT显示硬脑膜下腔基本恢复正常，1例因脑萎缩明显，遗留少量硬膜下积液，全组无明显并发症发生，无其他不良反应。

讨论：

CSDH是由于硬脑膜下血液刺激硬脑膜引起炎性反应，导致血肿形成包膜，新生的包膜产生活性物质进入血肿腔内，导致局部纤维蛋白溶解，形成高纤溶状态，并抑制血小板聚集，诱发新生毛细血管慢性渗血，导致血肿逐渐扩大；并由于包膜内渗透压增高，脑脊液渗入包膜内也将导致血肿进一步扩大[4]。其出血来源是由于皮质小血管或桥静脉损伤所致，尤其是脑萎缩患者，脑活动大，桥静脉易损伤。普通钻孔引流术后仍存在一定复发率（9．2％～26．5％）［5］。慢性硬膜下血肿复发的常见原因可能有：①老年人脑萎缩，术后脑膨起困难；②血肿包膜坚厚，硬膜下腔不能闭合；③血肿腔内有血凝块未能彻底清除，新鲜出血而致血肿复发［6］。

小骨窗开颅优点是：直视下操作，损伤几率小，骨窗足够大，冲洗引流充分，头皮与硬膜下腔相通，可帮助吸收部分积液，较少复发率，头皮与膨胀脑皮层粘连，较少残腔，降低复发率。T管引流优点主要在于：（1）多孔多方向引流，不易堵管，缩短引流时间，引流彻底。传统硅胶管引流时，只沿颅内一个方向放置，当下部积液排出后，下部的脑组织首先膨胀，使侧孔堵塞，导致上部的积气或积液排出不畅，阻碍了大脑的进一步复张，导致血肿复发可能，而且存在引流盲区，病人额颞部常常积气较多。T管有两臂，通常可以修剪成3个不同方向的侧孔，不会因为小凝血块堵住1～2孔而引起引流不畅；T管两臂沿血肿最大平面两个方向放置，借助管壁的支撑和韧性，可以最大限度的引流血肿，缩短引流管的放置时间；对于颅内残余血肿，采用小剂量尿激酶反复冲洗更利于药液的弥散，充分液化血肿及引流。（2）减少对脑组织的损伤。使用普通硅胶管沿骨孔放入颅内，因其质地较硬易误刺入病人脑实质中，引起脑内血肿；随着硬膜下血肿渐渐减少、脑组织逐渐恢复，硅胶管容易压迫脑组织，随着脑组织的搏动，引起硬膜下腔新鲜出血。而T管有两臂，且固定时稍向外牵拉，由于其两臂与颅骨内板相平行，加上管壁较薄、质地柔软，在置管或拔管过程中有较强的柔韧性和较好的弹性，从而降低了刺破蛛网膜和刺入脑组织的风险，减小了颅内血肿等并发症的发生率。因此，慢性硬脑膜下血肿采用颅骨钻孔T管引流，与通常硅胶管引流比较，具有很多优点，且取材容易，价格低廉，治疗效果好，无明显并发症，特别适合基层医院推广使用。

参考文献：

[1]刘剑波，刘世玉，生勇．慢性硬膜下血肿术后复发相关因素分析［J］．中华神经外科疾病研究杂志，2010，9（3）：

[2]姚柱炜，蒙剑锋，栾宏权．两种术式治疗慢性硬膜下血肿的体会［J］．中国现代药物应用，2010，4（14）：49-50.260-261．

[3]KansalＲ，NadkarniT，GoelA．Singleversusdoubleburrholedrainageofchronicsubduralhematomas：Astudyof267cases.JClinNeurosci，2010，1

[4]郭世文，闫忠军.慢性硬膜下血肿扩大的研究进展[J].中华神经外科疾病研究杂志，2010，9（1）：84-85.

[5]AbouzariM，RashidiA，RezaiiJ，etal.Theroleofpostoperativepatientpostureintherecurrenceoftraumaticchronicsubduralhematomaafterburr-holesurgery[J].Neurosurgery2007；61（4）：794-7；discussion7.

[6]李宝成，李敏，吴文学，等.反复发作性硬膜下血肿的治疗体会[J].大理学院学报，2010，9（12）：53-54.