铰链式外固定架在治疗创伤后肘关节僵硬中的应用

铰链式外固定架在治疗创伤后肘关节僵硬中的应用

李国华曲广华

李国华曲广华

新疆医科大学第二附属医院骨科新疆乌鲁木齐830028

【关键词】外固定器；肘关节僵硬

【中图分类号】R3227+2

【文献标识码】B【文章编号】16748999(2013)12043201

肘部外伤后导致创伤性肘关节僵硬较为普遍，常常与肘部本身结构特点或术后制动时间长有关，成为临床上棘手问题。我们自2011年3月～2013年2月采用铰链式外固定架（意大利Orthofix公司产品）来治疗创伤性肘关节僵硬29例，并完整随访23例，疗效满意，现报告如下：

1临床资料

11一般资料：

本组男14例，女9例；平均年龄373岁（17～59岁）；左侧13例，右侧10例；原始损伤情况：髁上骨折4例，髁间髁上粉碎骨折6例，尺骨鹰嘴骨折7例，Monteggia’s骨折4例，肘关节后脱位2例；其中18例伤后行切开复位内固定，5例行手法复位石膏外固定。根据Morrey［1］分类，非常严重的僵硬(活动范围≤30°)16例；严重僵硬(活动范围≤30°～60°)7例，根据Mayo肘关节功能评分平均为(456±13)分；肘关节屈伸活动度平均为(393±11°)。

12治疗方法：

全麻或臂丛麻醉，取仰卧位，使用消毒止血带。患肢外展位便于术中透视。肘关节充分松解后放置外固定架：在C形臂透视下观察肘关节标准侧位像，寻找肘关节旋转中心，即肱骨小头与滑车的轮廓成同心圆时的圆心。将20mm克氏针由外侧进入皮肤直达骨质，在肱骨髁外侧环状结构的近侧边（即旋转中心的近端）钻入至对侧。将支架中央连接器上的轴心孔套在克氏针上，调整环链的位置以便为后来的复位留出充足的空间，近、远侧连接杆分别置于肱骨外侧与尺骨背侧。尺骨螺钉插入：前臂中立位，于尺骨中段背侧面，以32mm钻头钻孔后，先插入远端，选用120/20mm或100/20mm长度45/35mm直径Schanz钉，同法在钉夹第4孔处插入第2枚钉，注意尽可能在骨干中线置钉。肱骨螺钉插入：近端第一个螺钉一般固定在三角肌止点，以48mm钻头钻孔后插入100/30或110/30的6/5mm直径的Schanz钉，注意应避开桡神经。同法在钉夹的第4固定针孔处插入第2枚钉，若肱骨直径＜20mm可选用小螺纹直径45/35mm，且需钻入对侧皮质。拔除克氏针，安装肱侧和尺侧撑开器，松开三角形把手，进行术中撑开，主要的撑开是在肱骨滑槽臂上，总撑开约10mm后锁定滑槽臂螺纽，尺侧撑开约5mm并后锁定滑槽臂螺纽。关节间隙的撑开应在透视下进行。留置硅胶引流管负压吸引48小时。对于关节僵硬较严重的病例可使用大的撑开－压缩装置。术后第一天开始旋前旋后，4～6天牵开的韧带组织适应调整，软组织肿胀消退后开始肘关节主动或被动功能锻炼及相应理疗，夜间可隔日固定于最大伸直或屈伸位。术后常规口服消炎痛25mg，每日3次，服用5～6周。

2结果

23例患者平均随访时间6个半月（2个月～15年）。根据肘关节活动范围，术后x线片及有无钉道感染情况决定是否拆除外固定架。外固定架平均使用时间为76周(6周~9周)。参照Mayo肘关节功能评分系统，术前为(456±13)分，术后(863±17)分，手术前后比较有显著性差异（P＜005）；术前肘关节屈伸活动度平均为(393±11°)，术后平均为(978±09°)，两者比较有显著性差异（P＜005）。典型病例见图1、2。术后无1例感染；2例出现尺神经神经损伤症状，分别经尺神经松解术和保守理疗治疗后改善，3例出现异位骨化但均为Ⅰ级。

3讨论

肘部外伤后导致创伤性关节僵硬较为普遍［2，3］，严重影响功能的创伤后肘关节僵硬的发生率约为10％～15%［4］，因创伤引起的肘关节活动度丧失或严重屈伸功能受限统称为创伤性肘关节僵硬，Sojbjerg［5］认为肘关节伸直减少大于30°、屈曲小于120°者均属于肘关节僵硬。造成肘关节僵硬的原因包括关节内因素、关节外因素，兼而有之的混合因素在临床中则更为常见［1］。另外，伤后或术后长期制动也是导致关节僵硬的主要原因［6］，临床中术后功能锻炼时间可以控制，通过使用铰链式外固定架得以开始早期肘关节活动，这样肘关节可以术后即在外固定架的保护和引导下做主动或被动的滑动和牵引，相应韧带和关节囊的胶原纤维排列也会顺应力学方向生长重建，同时也避免了关节周围肌肉、肌腱和韧带、关节囊的再次粘连和短缩［4］。

创伤性肘关节僵硬经保守治疗无效，而骨关节结构基本正常者多采用肘关节松解术，根据具体病变情况采取不同术式以达到关节充分松解，但同时不可避免有手术创伤大、手术区域出血多等缺点，加之术后往往出现关节不稳定，获得的关节间隙又丢失，常导致术后肘关节出现更加广泛的瘢痕组织增生、挛缩形成新的关节僵硬，本组病例中使用的铰链式外固定架不失为一种解决该问题的理想方法。

肘关节主要为屈伸活动，类似于铰链关节。肘部100°的屈伸(30°~130°)和前臂100°的旋转(50°旋前150°旋后)即可满足日常生活活动需要［1］。铰链式肘关节外固定架即是基于肘关节的结构及活动特点，被设计成允许围绕肘关节旋转中心进行有效控制的运动的单边式外固定装置，不仅在术中、术后能均匀、对称牵开并保持关节间隙，同时提供关节稳定性，允许术后前臂即旋前、旋后及早期屈伸功能锻炼，从而维持手术效果。

总之，将铰链式外固定架应用于创伤后肘关节僵硬的治疗，具有操作简便、微创，术中术后牵开并保持关节间隙，术后可控制肘关节按旋转肘进行早期功能锻炼，是一种理想的方法。

参考文献

［1］MorreyBF.Posttraumaticcontractureoftheelbow.Operativetreatment,includingdistractionarthroplasty.JBoneJointSurg(Am),2011,72:601618

［2］MohanK.Myositsossificansoftheelbow.Intsurg,1972,57(6):475480

［3］MorreyBF.Surgicaltreatmentofextraarticularelbowcontracture.ClinOrthop,2000,370:5764

［4］PenningD,GausepohlT.Fracture,fracturedislocationandstiffnessoftheelbow:theelbowfixator.In:BastianiGD,ApleyAG,ColdbergA,eds.Orthofixexternalfixationintraumaandorthopaedics.NewYork:Springer,2000,127144

［5］SojbjergJO.Thestiffelbow.ActaScand,2012,67(6):626

［6］JupiterJB,RingD.Treatmentofunreducedelbowdislocationswithhingedexternalfixation.JBoneSurg(Am),2012,84A(9):16301635