急性化脓性脑膜炎患者的内科治疗

急性化脓性脑膜炎患者的内科治疗

朴钟源

朴钟源（黑龙江省医院神经内科150036）

【中图分类号】R742【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）14-0221-01

化脓性脑膜炎是由细菌感染(结核杆菌、布氏杆菌除外)引起的脑膜化脓性炎症。各个年龄段均可发病，以儿童最多见；患者常急性起病，主要表现为发热、头痛、畏光等，多有明显的脑膜刺激征和脑脊液异常改变。

1发病机制

细菌主要通过血液循环进入脑膜，然后透过血脑屏障而引起脑膜炎。脑膜炎球菌多在鼻咽部繁殖、肺炎链球菌多通过呼吸道或中耳感染、流感嗜血杆菌则先引起呼吸道感染，当局部感染的细菌浸入血液循环后就发生菌血症，重症感染者会在皮肤、黏膜上出现斑疹，直径约为1～10mm大小，严重者会因并发肾上腺髓质出血和弥散性血管内凝血(DIC)而死亡。当病原菌透过血脑屏障时即可引发化脓性脑膜炎。

2临床表现

本病多急性起病，早期先出现畏寒、发热等全身症状，并迅速出现头痛、呕吐、畏光等，随后出现颈项强直、意识障碍。发热、头痛、颈项强直和意识障碍是成年患者最常见表现，而年幼儿童则常表现为易激惹、淡漠、囟门凸出、进食差、发绀、眼睛瞪视及癫痫发作等。急性化脓性脑膜炎的临床特点及其出现的百分比。

所有患者中约15％～30％出现神经系统局灶性体征或癫痫发作，但这些表现也可见于结核性或隐球菌性脑膜炎中。10％～15％细菌性脑膜炎患者会出现皮肤淤点或者紫癜。大多数皮疹与脑膜炎球菌感染有关，仅有少部分患者见于肺炎球菌、葡萄球菌或流感嗜血杆菌感染时，部分患者特别是合并脑膜炎球菌感染的患者会出现感染后关节炎。

化脓性脑膜炎可伴多种颅内合并症，如婴幼儿的慢性硬膜下积液、成年人的硬膜下脓肿以及脑脓肿、脑梗死等。

3治疗

对于化脓性脑膜炎首先要选择敏感抗生素给予足量足疗程治疗、另外治疗感染性休克、维持血压和电解质平衡、防止脑疝等对症支持治疗同样重要。发现脑膜球菌性脑膜炎要及时上报传染病，并及时将患者转入传染科或传染病院治疗。

3.1抗生素治疗

(1)抗生素的选择：

抗生素的选择由感染的病原体决定，但绝大多数化脓性脑膜炎急性期治疗都靠经验来选择抗生素，患者的年龄和病史尤为重要；如病原菌暂时不能明确，则应先应用广谱抗生素。一旦培养出病原菌，则需要尽快根据培养和药敏结果调整抗生素，并根据病原菌和病情按计划完成全部疗程。治疗化脓性脑膜炎的理想药物应具备3个条件：①容易透过血脑屏障；②杀菌力强；③毒副反应小。血脑屏障通透性与药物的理化性质有关，低分子量、低离子化和脂溶性药物容易通过血脑屏障。应该注意的是，脑膜发生炎症时血脑屏障被破坏，抗菌药物也容易进入从而杀菌，随着炎症改善血脑屏障逐渐恢复，进入脑脊液的药量也会相应减少，所以在疾病好转过程中不宜减少给药量。

未确定病原体之前，对于年龄大于3个月的患儿可给予广谱头孢霉素(头孢噻肟或头孢曲松)治疗，这类抗生素治疗谱包括脑膜炎球菌、肺炎链球菌和嗜血流感杆菌，并且能很好地穿过血脑屏障。而对于年龄小于3个月的患儿，经验治疗则首选氨苄西林，以增强对可能的单核细胞增生性李斯特菌的杀菌性。治疗革兰阴性球菌的有效抗生素也是头孢噻肟和头孢曲松，氨基糖苷类抗生素可以作为合并用药。

(2)抗生素的使用疗程：

抗生素治疗的疗程亦取决于病原体。对于肺炎链球菌和流感嗜血杆菌，一般建议10～14天治疗；对于脑膜炎球菌，7天治疗即可；对于单核细胞增多性李斯特菌和B族链球菌，则需要14～21天抗生素治疗；而革兰阴性杆菌，则至少需要3周以上治疗才能治愈。

3.2地塞米松的使用

糖皮质激素具有抗炎和抑制炎性因子作用，故部分学者主张在治疗化脓性脑膜炎时给予激素治疗以降低患者神经损伤和耳聋的发生。但又由于激素的免疫抑制作用，故在化脓性脑膜炎治疗中是否应用激素的问题一直未有定论。两项针对激素治疗化脓性脑膜炎的meta分析相异，与其入组病例资料有关，但也显示出激素治疗化脓性脑膜炎的不确定性。

激素疗效的不同可能与患者感染的病原菌有关。研究显示激素治疗B族流感嗜血杆菌的疗效较好，而治疗肺炎链球菌脑膜炎疗效则不肯定。另外激素在给予抗生素之前或与抗生素同时应用疗效更好。

目前应用激素治疗化脓l生脑膜炎有不同方案。常用的是0.4/kg地塞米松，每12小时给药一次连用2天；或者0.15mg／kg，每6小时给药一次，连用4天。大剂量短程治疗可以取得较好效果而又能降低激素副作用，故目前是激素应用的主要方法。

3.3对症支持治疗

在选择合适抗生素的同时，应该尽快完善相关检查，明确患者合并疾病，并给予临床评估，根据患者情况及时给予对症支持治疗，包括：①对于高颅压的患者应及时给予脱水降颅压治疗；②保证呼吸道通畅，必要时给予气管插管；③保证水、电解质和酸碱平衡，尤其患者合并高热或应用脱水药物时应记出入量，给予常规检测；④加强护理，并做好密切接触者的预防，防止交叉感染。

参考文献

[1]潘孝彰.结核性脑膜炎.见陈灏珠主编.实用内科学.第11版.北京：人民卫生出版社，2002.525.

[2]柳国良，罗世祺，王涛.开颅术后颅内感染死亡原因及教训.中华神经外科杂志，1995，11（5）:297-2