人工股骨头置换在老年粗隆间骨折的应用

人工股骨头置换在老年粗隆间骨折的应用

穆恒杰

穆恒杰

广西阳朔县人民医院骨科广西阳朔541999

【摘要】：目的 评价应用人工股骨头置换术治疗高龄股骨粗隆间不稳定型骨折的疗效。方法 总结自2016年9月至2018年4月我院应用人工股骨头置换术治疗高龄、有明显骨质疏松的股骨粗隆间不稳定型骨折患者40例的临床资料。结果 所有患者均顺利完成手术。术后随访期间X线均提示假体位置良好，无明显下沉松动，股骨粗隆部骨折均愈合，无1例发生关节脱位和假体周围骨折。所有病例术后无切口感染、血肿形成、深静脉血栓形成等并发症。结论 该手术方法具有功能恢复好，并发症少，能早期负重等优点，只要严格掌握手术指征，手术危险性不比其他内固定术大，有利于早期康复，有临床上推广应用的价值。  

【关键词】：人工股骨头置换老年粗隆间骨折应用

长期以来，对股骨粗隆间骨折在临床上以内固定治疗为主。20世纪80年代国外开始采用人工股骨头置换术治疗老年人不稳定型股骨粗隆间骨折，并取得较满意的疗效，但在我国尚未得到认可，目前争议颇多。我院自2016年9月至2018年4月采用人工股骨头置换治疗老年不稳定性、粉碎性股骨粗隆间骨折40例，应用人工股骨头在老年粗隆间骨折置换，效果好。

1．一般资料

病例选择标准：①年龄65岁以上；②患者有内科并存症不宜长期卧床，以避免因内固定术后卧床时间长而导致全身性并发症；③患者有明显骨质疏松，属于不稳定、粉碎性的粗隆间骨折，估计内固定不牢固者；④骨折必须是不稳定和粉碎性的。⑤伤前髋、膝关节无明显活动受限者。本组40例，男25例，女15例；年龄65~92岁，平均76．4岁。左侧26例，右侧14例；车祸12例，行走跌伤28例，均为新鲜闭合性骨折。骨折至手术时间1~10 d，平均4 d。骨折类型Evans分型：ⅢA型8例，ⅢB型11例，Ⅳ型16例。术前根据Singh指数评定对侧股骨近端骨质疏松的程度：4级15例，3级12例，2级13例。术前合并高血压28例、心脏病10例、糖尿病13例、慢性肺部疾病及并发症24例、脑血管后遗症14例、肾功能不全6例、低蛋白血症各9例、帕金森病1例、褥疮3例、泌尿系感染6例，其中两种以上疾病合并存在共27例，占77．14%。 

2．治疗方法 

手术治疗适用于稳定或不稳定骨折，年龄大，又无明显手术禁忌症者。目前，越来越多的患者选择手术治疗，原因在于通过手术治疗可缩短卧床时间，利于骨折愈合及早期功能锻炼，提高了生活质量。

2．1 外固定支架，采用外固定支架，手术操作简单，创伤轻微，对全身干扰少，手术时间短，可随时调整骨折对位，能为骨折端提供良好的稳定而有弹性的固定，但术后活动不便，适用于不能耐受手术创伤的稳定型骨折治疗。

2．2 髓外固定，1．动力髁螺钉该系统以1根粗大的宽螺纹拉力螺钉与套筒钢板及加压螺钉连接，可将股骨头所受的各种应力分解为轴向压应力和与之垂直的应力，在复位及骨折愈合过程中可使两骨折端靠拢，产生静力加压作用，对顺粗隆问骨折可获得动力加压作用。2．动力髁螺钉，类似悬臂梁系统，负重时负重力首先加于钢板的短臂，然后再分散至各螺钉上，适合股骨近端的解剖结构特点，符合髋部的生物力学要求。因螺钉固定时滑动螺钉入点较高，只要大粗隆上方骨质完整，滑动螺钉则可通过大粗隆、头颈部有效固定，从而完成整体固定。对逆粗隆骨折合并股骨中上段严重粉碎的骨折螺钉具有很好的适应证；对首次行螺钉内固定失效、骨折不愈合的患者，螺钉可为其翻修术的一种方法被应用。3．股骨近端解剖钢板，比较动力髋与股骨近端解剖这两种不同的钢板，可以发现：在固定方面，后者优于前者，但是在旋转性方面，前者优于后者，而且抗投陛能好。研究人员曾经对借助这两种手段进行治疗的患者做出了比较研究，结果发现借助股骨近端解剖钢板进行治疗的时候，之所以会失败，主要原因在于：后内侧皮质对应的完整性下降，张力侧应力突然增加。另外，这种治疗方法也没有很好的抗弯性能，手术以后会出现高几率的髋内翻，据此有如下改良建议：股骨近端解剖型锁定钢板具有较好的稳定性，无论是治疗股骨近端粉碎性骨折，还是治疗骨质疏松性骨折，都有很好的优势，预先在近端设定三个螺孔，角度分别是95°、120°以及135°，95°与120°的螺钉和股骨头相锁，135°角的和股骨矩相锁。

2.3髓内固定，1．伽玛钉，借助拉力螺钉以及髓内钉的组合，伽玛钉会将股骨颈与上端结合在一起。具体的结合位置是和负重线紧挨着髓内。伽玛钉可以把应力很好的传递出去，能够防止发生髋内翻；借助股骨近端髓内钉，能够避免发生短缩移位，降低旋转出现的几率。可以发现通过伽玛钉进行治疗的患者，效果更为良好。2．股骨近端抗旋转髓内钉，对其进行了改进，不但继承了优点，而且将原有的缺陷予以弥补。患者没有因为远端的骨干皮质和钉尖顶发生或者出现骨干骨折，因此借助于超短型号的髓内钉能够将上面的并发症予以很好的避免。3．股骨近端髓内钉，对我院治疗过的全部粗隆间骨折患者做出了统计性的分析，在治疗疾病的时候，对髓内固定的优越性予以了很好的继承，能够很好的抵抗疲劳，对骨折的稳定性没有很高的要求，手术不会产生很大的创伤，还能够早期或者一部分的实现负重。

3．讨论

针对治疗股骨粗隆间骨折的方法资料文献很多，保守治疗通常伴有并发症且治疗时间较长，患者死亡率很高。股骨粗隆间骨折采用手术治疗能够让骨折得到良好的复位，减少并发症，骨折位置固定良好，早期功能锻炼且能尽快恢复骨骼功能，大大降低死亡率。因此，股骨粗隆问骨折首选手术治疗。

4．展望 

总之，随着人们生活水平的提高，老年人的生活质量要求越来越高，股骨粗隆间骨折治疗的目的是使老年患者尽早下地，生活自理，减少并发症，降低死亡率、病残率。因此只要患者健康状况允许，能耐受麻醉和手术均应考虑采用手术治疗，并尽可能恢复患肢功能。我国股骨粗隆间骨折的内固定方法有了很大的改进和发展，无论从骨折治疗理论还是技术上均有明显进步。

参考文献：

[1]卢世璧，王继芳，刘玉杰．粗隆间骨折分型及其内固定方法的选择[J]．中华外科杂志，2003，27

[2]张春林，曾丙芳，罗从风，等．股骨近端髓内钉治疗股骨近端骨折疗效分[J]．中华创伤骨科杂志，2004，19