手足口病诊疗体会

手足口病诊疗体会

吕美菊

吕美菊(云南省宣威市第二人民医院云南宣威655400)

手足口病是由肠道病毒（以柯萨奇A组16型（CoxA16）、肠道病毒71型（EV71）多见）引起的急性传染病，多发生于学龄前儿童，尤以3岁以下年龄组发病率最高。病人和隐性感染者均为传染源，主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播，主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，多由EV71感染引起，致死原因主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿。

1临床表现

潜伏期：多为2—10天，平均3—5天。

1.1普通病例表现。

急性起病，发热，口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围可有炎性红晕，疱内液体较少。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。多在一周内痊愈，预后良好。部分病例皮疹表现不典型，如：单一部位或仅表现为斑丘疹。

1.2重症病例表现。

少数病例（尤其是小于3岁者）病情进展迅速，在发病1—5天左右出现脑膜炎、脑炎（以脑干脑炎最为凶险）、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，极少数病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遗症。

1.2.1神经系统表现：精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、谵妄甚至昏迷；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。查体可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失，巴氏征等病理征阳性。

1.2.2呼吸系统表现：呼吸浅促、呼吸困难或节律改变，口唇紫绀，咳嗽，咳白色、粉红色或血性泡沫样痰液；肺部可闻及湿啰音或痰鸣音。

1.2.3循环系统表现：面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉，指（趾）发绀；出冷汗；毛细血管再充盈时间延长。心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失；血压升高或下降。

2实验室检查

2.1血常规

白细胞计数正常或降低，病情危重者白细胞计数可明显升高。

2.2血生化检查

部分病例可有轻度谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、肌酸激酶同工酶（CK—MB）升高，病情危重者可有肌钙蛋白（cTnl）、血糖升高。C反应蛋白（CRP）一般不升高。乳酸水平升高。

2.3血气分析

呼吸系统受累时可有动脉血氧分压降低、血氧饱和度下降、二氧化分压升高，酸中毒。

2.4脑脊液检查

神经系统受累时可表现为：外观清亮，压力增高，白细胞计数增多，多以单核细胞为主，蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常。

2.5病原学检查

CoxA16、EV71等肠道病毒特异性核酸阳性或分离到肠道病毒。咽、气道分泌物、疱疹液、粪便阳性率较高。

2.6血清学检查

急性期与恢复期血清COXA16、EV71等肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。

3物理学检查

3.1胸X线检查

可表现为双肺纹理增多，网格状、斑片状阴影，部分病例以单侧为著。

3.2磁共振

神经系统受累者可有异常改变，以脑干、脊髓灰质损害为主。

3.3脑电图

可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波。

3.4心电图

无特异性改变，少数病列可见窦性心动过速或过缓，Q-T间期延长，ST-T改变。

4诊断标准

4.1临床诊断病例。

4.1.1在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。

4.1.2发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热。

极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查做出诊断。无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病。

4.2确诊病冽。

临床诊断病例具有下列之一者即可确诊。

4.2.1肠道病毒（CoxAl6、EV71等）特异性核酸检测阳性。

4.2.2分离出肠道病毒，并鉴定为CoxM6、EV71或其他可引起手足口病的肠道病毒。

4.2.3急性期与恢复期血清CoxA16、EV716或其他可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。

4.3临床分类。

4.3.1普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热。

4.3.2重症病例：

4.3.2.1重型：出现神经系统受累表现。如：精神差、嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失。

4.3.2.2危重型：出观下列情况之一者

①频繁抽搐、昏迷、脑疝。

②呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部啰音等。

③休克等循环功能不全表现。

5鉴别诊断

5.1其他儿童发疹性疾病。

手足口病普通病例需要与丘疹性荨麻疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹、带状疱疹以及风疹等鉴别。可根据流行病学特点、皮疹形态、部位、出疹时间、有无淋巴结肿大以及伴随症状等进行鉴别，以皮疹形态及部位最为重要。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。

5.2其他病毒所致脑炎或脑膜炎。

由其他病毒引起的脑炎或脑膜炎如单纯疱疹病毒、巨细胞病毒（CMV）、EB病毒、呼吸道病毒等，临床表现与手足口病合并中枢神经系统损害的重症病例表现相似，对皮疹不典型者，应根据流行病学史尽快留取标本进行肠道病毒，尤其是EV71的病毒学检查，结合病原学或血清学检查做出诊断。

5.3脊髓灰质炎。

重症手足口病合并急性弛缓性瘫痪（AFP）时需与脊髓灰质炎鉴别。后者主要表现为双峰热，病程第2周退热前或退热过程中出现弛缓性瘫痪，病情多在热退后到达顶点，无皮疹。

5.4肺炎。

重症手足口病可发生神经源性肺水肿，应与肺炎鉴别。肺炎主要表现为发热、咳嗽、呼吸急促等呼吸道症状，一般无皮疹，无粉红色或血性泡沫痰；胸片加重或减轻均呈逐渐演变，可见肺实变病灶、肺不张及胸腔积液等。

5.5暴发性心肌炎

以循环障碍为主要表现的重症手足口病病例需与暴发性心肌炎鉴别。暴发性心肌炎无皮疹，有严重心律失常、心源性休克、阿斯综合征发作表现；心肌，酶谱多有明显升高；胸片或心脏彩超提示心脏扩大，心功能异常恢复较慢。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。

5.6重症病例早期识别

具有以下特征，尤其3岁以下的患者，有可能在短期内发展为危重病例，应密切观察病情变化，进行必要的辅助检查，有针刘性地做好救治工作。

5.6.1持续高热不退。

5.6.2精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力。

5.6.3呼吸、心率增快。

5.6.4出冷汗、末梢循环不良。

5.6.5高血压。

5.6.6外周血白细胞计数明显增高。

5.6.7高血糖。

5.7治疗

5.7.1普通病例。

5.7.1.1一般治疗：注意消毒隔离，避免交叉感染。适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理。

5.7.1.2对症治疗：发热等症状采用中西医结合治疗。治疗给予抗病毒为主，静脉滴注利巴韦林，炎琥宁、热毒宁等。

5.7.2重症病例。

5.7.2.1神经系统受累治疗。

①控制颅内高压：限制入量，积极给予甘露醇降颅压治疗，每次0.5-1.0g／kg，每4-8小时一次，20-30分钟快速静脉注射。根据病情调整给药间隔时间及剂量。必要时加用呋噻米。②酌情应用糖皮质激素治疗，参考剂量：甲基泼尼松龙1mg-2mg／k9·d；氢化可的松3mg-5mg／kg·d；地塞米松0.2mg-0.5mg／k9·d，病情稳定后，尽早减量或停用。个别病例进展快、病情凶险可考虑加大剂量，如在2-3天内给予甲基泼尼松龙10mg-20mg／kg·d（单次最大剂量不超过1g）或地塞米松0.5mg-1.0mg／kg·d。

③酌情应用静脉注射免疫球蛋白，总量2g／kg，分2—5天给予。

④其他对症治疗：降温、镇静、止惊。

⑤严密观察病情变化，密切监护。

5.7.2.2呼吸、循环衰竭治疗。

①保持呼吸道通畅，吸氧。

②确保两条静脉通道通畅，监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度。

③呼吸功能障碍时，及时气管插管使用正压机械通气，建议呼吸机初调参数：吸入氧浓度80％-100％，PIP20-30cmH20，PEEP4-8cmH20，f20-40次／分，潮气量6-8ml／kg左右。根据血气、x线胸片结果随时调整呼吸机参数。适当给予镇静、镇痛。如有肺水肿、肺出血表现，应增加PEEP，不宜进行频繁吸痰等降低呼吸道压力的护理操作。

④在维持血压稳定的情况下，限制液体入量（有条件者根据中心静脉压、心功能、有创动脉压监测调整液量）。

⑤头肩抬高15—30度，保持中立位；留置胃管、导尿管。

⑥药物应用：根据血压、循环的变化可选用米力农、多巴胺、多巴酚丁胺等药物，酌情应用利尿药物治疗。

⑦保护重要脏器功能，维持内环境的稳定。

⑧监测血糖变化，严重高血糖时可应用胰岛素。

⑨抑制胃酸分泌，可应用胃粘膜保护剂及抑酸剂等。

⑩继发感染时给予抗生素治疗。

5.7.2.3恢复期治疗。

①促进各脏器功能恢复。

②功能康复治疗

③中西医结合治疗。

手足口病主要临床表现为发热、手、足、臂部、口腔粘膜出现疱疹或溃疡。根据临床特点，皮诊形态特征，发病对象及流行季节等可作出诊断，但有时需与出疹性疾病如荨麻疹、水痘、疱疹性口炎相鉴别，必要时做病原学和病毒学以及病毒中和抗体检测。本病属病毒感染性疾病，呈自限性，经抗病毒及对症、支持治疗后预后良好，但也可引起多个系统损害，少数患儿可并发心肌炎、肺水肿及无菌性脑膜炎、脑干脑炎、小脑炎、脊髓灰质炎样麻痹、格林巴利综合症等。

目前尚无安全有效的疫苗来预防手足口病的感染，预防本病传播流行主要是及时发现并隔离患儿，积极采取综合措施，防止疾病蔓延扩散。