神经内镜辅助下治疗慢性硬膜下血肿17例

神经内镜辅助下治疗慢性硬膜下血肿17例

赵永昝向阳林琳（通讯作者）向兴刚于晓晨

赵永昝向阳林琳（通讯作者）向兴刚于晓晨

（新疆医科大学附属中医医院脑外科新疆乌鲁木齐830000）

【摘要】目的探讨在神经内镜辅助下治疗慢性硬膜下血肿的疗效。方法回顾性分析17例在神经内镜下辅助治疗慢性硬膜下血肿的患者的临床资料。结果17例症状体征明显好转，2例复发需再次手术，7例颅内少量积气，术后所有病例均无严重并发症。结论神经内镜辅助下治疗慢性硬膜下血肿安全可靠，疗效好，手术并发症少。

【关键词】神经内镜慢性硬膜下血肿

【中图分类号】R651【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）32-0007-02

Treatmentofchronicsubduralhematomawiththeaidofneuroendoscopy

ZhaoYongZanXiangYangLinLin(Authorforcorrespondence)XiangXinggangYuxiaochen

DepartmentofcerebralsurgeryAffiliatedTraditionalChineseMedicalHospital,Xinjiang

MedicalUniversity,Urumqi,830000,China

【Abstract】ObjectiveToexploretheclinicaleffectofneuroendoscopyoncuringchronicsubduralhematomaon.Methods17casesofpatientswithchronicsubduralhematomawiththeaidofneuroendoscopywereanalyzedretrospectively.ResultsClinicalsymptomswerepartiallyrelievedin17cases,therewereonly2cases,whichrelapsedandneededthesameoperationagain,intracranialpneumatocelewasoccurredin7cases.Withnomajorcomplications.ConclusionsNeurcendoseopyisefficientandsafefortheevacuationofchronicsubduralhematoma，itcanobviouslyimprovethetreatmenteffect,andalsohavefewercomplications.

【Keywords】NeuroendoscopyChronicsubduralhematoma

慢性硬膜下血肿(CSDH)是神经外科的常见病，约占颅内血肿的10%。好发于中老年人，青壮年少见。随着神经内镜的不断发展，其作为治疗CSDH的方法已得到广泛应用。我科从2012年3月至2013年6月采用神经内镜治疗17例CSDH，取得了良好的效果。

1资料和方法

1.1一般资料本组17例，男14例，女3例，年龄2～83岁，平均62.5岁。有明确外伤史者8例，9例外伤史不详。2岁-10岁有2例；40岁-50岁有2例；60岁-70岁有1例；70岁-85岁有12例；合并有高血压病和（或）糖尿病史8例；1例合并有慢性肾功能衰竭；1例合并血小板减少。

1.2临床表现明显颅内压增高症状4例,一侧肢体乏力或偏瘫12例,精神症状4例,嗜睡或昏睡3例,失语3例。

1.3CT或MRI表现本组所有病例术前均行头颅CT和MRI检查，显示为颅骨下等密度、低密度或混杂密度影，血肿量约为45-160ml；影像学提示右侧血肿8例，左侧血肿3例，双侧血肿6例。额颞顶枕叶可见不同程度受压，脑室受压变形、中线结构移位。

1.4仪器设备德国产蛇牌AESCULAP系统硬性内镜,FH601R型工作套管，外径6mm；3个工作通道：PE486A型及PE506A型成角内镜：视野方向0°、30°，镜身直径4mm，以及带管状工作杆的组合式器械（360°可旋转剪刀、钩刀等）及单双极工作电极。Sony公司显示器和视频采集系统。

1.5手术方法根据CT定位确定血肿位置，取发际线内切口，选择定位后血肿边缘处，我们对于单侧额颞顶枕部大量血肿合并中线结构移位明显者采用颅骨钻2孔；对于双侧血肿者根据CT片，选择血肿最大平面中点作为穿刺点各钻1孔；对于单侧血肿仅局限于额颞部颅骨钻1孔；麻醉生效（带有精神症状的患者采取全麻，其余均采用局麻）后手术区域消毒铺巾，在定位后血肿边缘处取直切口切开头皮约3-4cm，颅骨钻1-2孔，孔径1.5-2cm，适当扩大骨孔，将内板磨出斜坡面，方便脑室镜进入，扩大观察范围。根据血肿大小调整钻孔数及骨孔之间距离，以利探查。图示见文章后页。“十”形切开硬脑膜，可见到暗红色陈旧性血肿液流出，置入引流管，以37℃左右的0.9%的生理盐水反复缓慢冲洗，同时配合吸引器，促进血肿排出，待冲洗液渐清亮后，取出引流管，移入神经内镜至血肿腔内，接内镜冲洗管道继续低速冲洗，观察血肿腔情况，若血肿腔内仍存在絮状血凝块，可持续冲洗直至清除；发现血肿包膜时运用显微器械尽量剪开、切除包膜，不能切除者，予以造瘘并尽量扩大漏口，保证分隔充分开放，避免包膜形成活瓣；若未发现包膜，则反复冲洗至清亮，确定无活动性出血后在内镜直视下置入引流管，再次反复冲洗以促进颅内积气排出，注入生理盐水后夹管，逐层缝合。单侧大量血肿颅骨钻2孔时，于额颞部先钻1孔，予棉片封堵暂不处理，待于定位后血肿边缘处钻第2孔时，于两孔分别置入引流管，从高位置管冲洗，使冲洗液从低位置管流出，待冲洗液清亮后分别置入内镜进行操作，内镜方法同前。双侧血肿分别钻孔时，选择血肿最大平面中点作为穿刺点，骨孔孔径适当扩大至2.5cm，取血肿较大侧先行钻孔，进行双孔对向冲洗，尽可能清除血肿腔内的纤维物质及纤维蛋白降解产物，通过对血肿腔持续的冲洗以达到更好的冲刷作用，一侧手术完成后向血肿残腔注入生理盐水，夹闭引流管，待对侧术后同时开放，维持双侧颅内压均衡缓慢减压，避免双侧压力骤然发生变化导致新发血肿。本组患者经适当扩大骨孔，在内镜下可观察到颞顶叶表面血肿及额枕叶外侧血肿。

2结果

2.1术后处理本组患者术后均采取头低脚高位，给予抗生素预防感染，不用脱水药及止血药，根据患者心功能情况适量补充1500ml-2500ml液体（盐水在1000ml以上），同时口服淡盐水以促进脑复张；本组患者置管时间为3-5天，注意观察引流管是否通畅、引流液的颜色及量。术后和拔管前均常规复查头颅CT。

2.2术后效果本组17例患者术后症状较术前均明显好转，拔管前复查头颅CT提示血肿基本消失，部分残余少量硬膜下积液，7例颅内少量积气，脑室受压、变形及中线结构移位均已复位，颅内占位效应明显消失。2例复发后行二次手术治疗，其中1例痊愈，另外1例（血小板减少）效果欠佳，病程中多次给予输血。

3讨论

慢性硬膜下血肿是颅内血肿中常见的一种，因出血缓慢，伤后三周以上才逐渐表现出症状；病人常因颅内压增高症状、精神症状或一侧肢体无力就诊。CSDH好发于50岁以上的老年人，其中双侧血肿的发生率高达14.8％[1]；以往开颅血肿清除术治疗CSDH，因创伤较大，术中出血多，同时患者多为老年人，合并基础疾病较多，术后并发症严重，或部分病人无法耐受全麻手术，已不作为常规首选。目前钻孔引流术作为常规手术方法，它具有创伤小、出血少、恢复快的优点，且不受麻醉方式的限制。国内学者认为钻孔引流术的目的在于阻断纤溶酶原的作用和占位效应[2],也就是说将血肿腔内纤溶物质及纤溶蛋白降解产物彻底冲洗引流是治疗慢性硬膜下血肿的关键。但钻孔引流术穿刺置管具有盲目性，易穿破血肿包膜误伤脑组织，造成脑脊液漏后又容易导致血肿复发[3]，同时术中无法在直视下处理血肿包膜，遗留包膜有可能导致血肿再发。随着内镜在神经外科的广泛应用，弥补了这些缺点。本组采用神经内镜辅助下治疗慢性硬膜下血肿，术后有效率达100%。

神经内镜技术发展迅速，“微创”已成为现代神经外科发展的重要趋势之一，内镜下治疗慢性硬膜下血肿较传统钻孔引流术具有微创、直视下操作、预后良好、并发症少等优点[4～8]，但也具有本身的局限性；随着经验的不断累积和硬件设备的不断改善，内镜必将在神经外科领域发挥巨大作用。

参考文献

[1]王忠诚.神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社,2005.

[2]孙彦龙,刘道兵.慢性硬膜下血肿72例治疗体会[J].中国社区医师,2008,23(10):51.

[3]何宗泽,黄光富,吴波,等.慢性硬膜下血肿钻孔冲洗引流术后并发症原因及防治策略[J].实用医院临床杂志,2010,7(1):107-109.

[4]温汉新,王安顺.老年人慢性硬膜下血肿钻孔引流术后并发症及处理[J].中国临床神经外科杂志,2009,14(7):430-431.

[5]何兵孝,程小玉,张毅飞,等.慢性硬膜下血肿钻孔引流术后并发症临床分析[J].中华神经外科疾病研究杂志,2009,8(4):366-367.

[6]段发亮,杨国平,韦君武.神经内镜手术治疗老年慢性硬膜下血肿[J].中国临床神经外科杂志,2009,14(4):233-234.

[7]闵强,杨国平,韦君武,等.神经内镜下清除慢性硬膜下血肿76例[J].中国临床神经外科杂志,2010,15(11):686-688.

[8]张久伟,郭强.神经内镜治疗分隔型慢性硬膜下血肿[J].中国微侵袭神经外科杂志,2009,14(2):61-62.