肠内营养在重症急性胰腺炎中的应用

肠内营养在重症急性胰腺炎中的应用

王璟王吴芳黄献川黄涓涓

（福建医科大学附属漳州市医院福建漳州363000）

【摘要】重症急性胰腺炎起病急，进展快，病情重，死亡率高，是一种极为严重的急腹症。重症急性胰腺炎常并发肠黏膜屏障功能障碍，继发肠源性感染；并常伴随有全身炎症反应综合征，影响预后，因此重症急性胰腺炎患者的营养支持尤为重要。近年来越来越多有关肠内营养和肠外营养治疗重症急性胰腺炎的临床随机对照试验证明，肠内营养较肠外营养在改善患者的病情及愈后、降低其感染率、并发症、死亡率等方面明显优于肠外营养。

【关键词】肠内营养；重症急性胰腺炎；支持治疗

【中图分类号】R576【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2018）04-0134-03

重症急性胰腺炎(SAP)是临床上常见的急腹症，起病急，进展快，病情重，死亡率高达10～30%[1]。SAP常并发肠黏膜屏障功能障碍(IBD)，出现肠道细菌和内毒素移位，继发肠源性感染，感染相关并发症造成的死亡人数占SAP死亡总人数的80%[2]，对肠源性感染的预防及控制是保证患者生存质量的关键。

SAP常伴随有全身炎症反应综合征(SIRS），早期机体呈现高代谢、高蛋白分解的全身状态，急性起病过程中基础的能量储备很快就会耗尽，大约30%的患者会出现不同程度的营养不良。反过来，营养不良又通过增加感染的发生率，增加多器官功能衰竭（MOF）发生的机率，延缓伤口愈合等途径影响患者的预后[3]。因此SAP患者的营养支持尤为重要。

目前,临床治疗强调以非手术治疗为主的综合措施,有效的营养治疗是重症急性胰腺炎综合治疗的重要组成部分。早期对SAP的治疗主张全胃肠外营养(TPN)，但随着研究的深入,临床上应用营养支持模式出现了显著的变化，肠内营养(EN)有助于维护肠道黏膜屏障，防止菌群移位，减轻炎症因子的释放，改善患者的预后[4]。

1.重症急性胰腺炎营养支持模式的变迁[5]

SAP的营养支持实践，大致分为3个阶段：全胃肠外营养（TPN）模式、阶段性营养支持模式和早期EN模式。

第一阶段：全胃肠外营养（TPN）模式，其意义是使消化道休息、胃肠减压及抑制消化液分泌，为长期禁食的病人提供营养，为延期手术创造条件。第二阶段：阶段性营养支持模式。在SAP的急性反应期以TPN为主，以肠内营养为辅，并从TPN逐渐过渡到EN；在SAP的感染期以EN为主，提供适当的营养底物；在SAP的残余感染期，营养支持方式为EN，最终过渡到经口饮食[6]。第三阶段：早期EN模式。在SAP的急性期内，血流动力学和内稳态稳定后，立即建立肠内营养通道，开始EN，只有当EN不能实施时，才考虑用肠外营养[7]。

2.早期EN的作用

通过肠道休息来抑制胰腺外分泌一直被认为是控制SAP进展的重要手段，因此以往提倡采用全静脉营养支持。动物实验和临床研究均显示禁食期间肠道黏膜会发生萎缩，而EN可以保持肠道黏膜正常结构。近年来，早期EN在SAP患者治疗中的重要作用逐渐被人们认识，作用包括：减轻胰液负担，防治胰腺炎的继续发展，提供营养底物，改善高代谢状态，预防和减轻营养不良[8]。通过早期肠内营养，可保护肠黏膜功能防止细菌移位，降低肠源性感染风险[9]。

研究表明[10]，与入院7～10d后开始EN相比，早期EN（入院后2～4d）可以明显降低SAP病人的APACHEⅡ评分、CRP、IL-6（P＜0.05）。

目前较一致的观点认为，EN与TPN相比，可以降低感染并发症的发生率，多个重症急性胰腺炎治疗指南也都推荐SAP病人应该优先选择EN，而且应当早期使用EN。2013年中国急性胰腺炎诊治指南[11]亦推荐SAP患者常先施行肠外营养，待患者胃肠道能够耐受，及早（发病48h内）实施肠内营养。

3.不同时期肠内营养与肠源性感染的关系

SAP患者处于高代谢、高应激的负氮平衡状态，如果科学合理地实施肠内营养支持，可避免引起肠道菌群失调甚至继发感染和多功能脏器衰竭等的一系列并发症。在肠内营养支持过程中，肠内营养的实施时间、营养的途径以及制剂的选择等，在营养支持过程中更显示出其重要性[12]。

3.1肠内营养的实施时间

目前对SAP患者肠内营养的开始时机尚无定论。肠内营养的原则是“当肠道有功能，且能安全使用时，应用它”。传统观念认为，如果给予肠道食物的时间过早，会加重胰腺的负担。但近年来研究表明，实施早期EN有利于改善病情，缩短住院时间。

有研究证明[13]，分析入院第2、4、6天经鼻空肠管给予肠内营养对SAP患者肠源性感染的影响，证明SAP患者入院第２天内给予肠内营养可有效降低炎症反应程度，预防肠源性感染的发生发展，是一种高效、可靠的SAP治疗手段。

选取14个国内外RCT实验，对早期肠内外营养进行急性胰腺炎预后影响的meta分析[14]，证明对急性胰腺炎患者，早期肠内营养较肠外营养能有效降低病死率、减轻感染率、缩短平均住院时间、减少并发症发生，如可能的话，临床可进行早期肠内营养进行营养支持。

3.2肠内营养的途径

临床上当前提倡对SAP患者早期实施EN，但具体何种EN的途径为最佳尚有争议。目前常用途径为经鼻胃管、经鼻空肠管或手术空肠造瘘等。既往认为鼻空肠置管能最大限度地减少营养液对胰腺分泌功能的刺激作用。但在SAP临床实践发现，经胃管灌注“大黄”，可促进胃肠蠕动，降低腹腔压力，减轻全身炎症反应[15]。也有相关Meta分析[16]表明SAP患者采用鼻胃管和鼻空肠管的这两种方法置管一样安全有效。2016年美国危重病协会和肠外肠内营养学会联合颁布的“危重患者营养支持治疗实施评估指南”中也指出SAP患者即可经胃也可经空肠营养。总之，无论是经胃还是经空肠营养都有其相应的适应症和禁忌症，应根据患者的具体情况来选择。

3.3肠内营养制剂的选择

SAP患者急性期初始营养支持首选EN，入院24～48小时内，待初始液体复苏完成，血流动力学和内环境稳定后，初始给予滋养型EN（10～20kcal/h或500kcal/d），根据病情逐渐达到目标量（热量25～30kcal·kg-1·d-1，蛋白质1.2～2.0g·kg-1·d-1）。只有尝试EN5～7d失败后，才使用PN。EN配方推荐采用标准配方。Petrov等[17]荟萃分析发现营养要素配方（包括氨基酸和短肽）与整蛋白型制剂在营养耐受性、总感染发生率、死亡率等方面均未显示差异。尽管免疫增强剂和益生菌肠内营养在治疗急性重度胰腺炎方面显示了初期作用，但荟萃分析仍然表明，目前没有足够的证据推荐使用任何营养配方[17,18]。

EN实施时需要评估耐受性，包括呕吐、反流风险、腹胀、腹泻以及疼痛等。当SAP发作1周后EN仍无法实施或EN不足目标量的60%时，应考PN或补充性PN，此时要监测血糖和血脂。

4.结论

综上所述，肠内营养不仅可促进SAP患者胃肠道粘膜的修复，还可减少细菌移位发生，明显降低了继发感染的风险，降低病死率[19]。随着营养支持理论和临床实践的发展，以及对胃肠道功能认识的不断加深，EN在临床上应用越来越广泛，在SAP的营养问题上，当前更倾向于提倡早期肠内营养，但探索EN合适时机、方式及营养制剂有待进一步的深入研究。

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