Endobutton钢板在踝关节骨折合并下胫腓联合分离中的应用

Endobutton钢板在踝关节骨折合并下胫腓联合分离中的应用

徐鹏王珂杰朱鼎丁文鸽李欢

徐鹏王珂杰朱鼎丁文鸽李欢

（江苏省常州市第一人民医院骨2科江苏常州213003）

【摘要】目的：探讨应用Endobutton钢板治疗踝关节骨折中合并下胫腓联合分离的临床疗效以及临床意义。方法采用Endobutton钢板治疗踝关节骨折中合并下胫腓联合分离患者10例，术前均行踝关节应力位X片及踝关节三维CT检查，以明确诊断。术后随访观察切口愈合，并发症发生及患肢功能恢复情况。结果经8～12个月随访，以最后一次随访资料作为评价依据。AOFAS踝关节功能评分均较术前明显提高。结论应用Endobutton钢板治疗踝关节骨折中合并下胫腓联合分离，操作简单，创伤小，并发症少，恢复了下胫腓联合的正常运功功能、作用确切，允许早期功能锻炼，有助于踝关节功能的恢复，临床效果优良。

【关键词】Endobutton钢板下胫腓联合分离

【中图分类号】R687【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）27-0044-03

【Abstract】ObjectiveToexploretheclinicalcurativeeffectofthetreatmentoftheapplicationofEndobuttonsteelinanklejointfracturecombinedwithinferiortibiofibularsyndesmosisseparationandclinicalsignificance.MethodsEndobuttonplateinthetreatmentofanklefracturesinpatientswithisolateddistaltibiofibularjointin10cases,allthepatientsunderwentanklestressXandanklejoint3DCTexaminationtoconfirmthediagnosis.Observedtheincisionhealingaftersurgery,complicationsandfunctionalrecoveryoflimb.Resultsafter8-12monthsfollow-uptolastfollow-updataasabasisforevaluation.AOFASanklejointfunctionscoresweresignificantlyincreased.ConclusiontheapplicationofEndobuttonplateinthetreatmentofanklefracturecombinedwithinferiortibiofibularsyndesmosisseparation,simpleoperation,lesstrauma,lesscomplications,restorethenormaloperationofinferiortibiofibularjointfunction,theexactrole,allowearlyfunctionalexercise,helptheanklefunctionrecovery,theclinicaleffectisgood.

【Keywords】Endobuttonsteelplatelowertibialcombinationseparation

踝关节骨折合并下胫腓联合分离是创伤骨科，尤其是踝关节损伤中的一种常见疾病。其手术治疗的原则是解剖和固定以避免踝关节不稳定的、长期的慢性疼痛和创伤性关节炎。[1]传统的手术治疗大多采用单螺钉固定腓骨、胫骨的三层皮质骨，这种刚性固定会导致局部生理功能的丢失、影响早期活动和植入物断裂的现象。[2]为了能使此类疾病患者手术的创伤减小，早期能更好的进行功能锻炼，从2013年06月至2014年08月，我们采用Endobutton钢板治疗踝关节骨折中合并下胫腓联合分离患者10例，疗效满意，现报告如下。

1材料与方法

1.1病例资料本组10例，男6例，女4例，年龄26～67岁，均为新鲜性踝关节骨折合并下胫腓联合分离患者。其中车祸伤5例，运动伤2例，摔伤3例。左侧6例，右侧4例。术前均行踝关节应力位X片及踝关节三维CT检查，以明确诊断。受伤至手术时间4-10天。根据Lauge-Hanse分型，旋后外翻型5例，旋后内收型4例，旋前外翻型1例。所有患者术前均行AOFAS踝关节功能评分，此评分系统依据公认的美国足与踝关节协会踝与后足功能评分系统（AOFASAnkle-HindfootScale），主要包括以下方面：疼痛，步态，踝关节功能（屈曲加伸展活动度，内翻加外翻活动度），踝-后足稳定性，足部对线。[3]在上述10例患者中，术前AOFAS踝关节功能评分平均值为41分，范围值为（39.3±5.8）；术前踝关节前后活动（屈曲加伸展）有7例<15°，3例15°-29°；术前后足活动（内翻加外翻）有7例<25%，3例25%-74%。

1.2手术方法

患者均采取仰卧位，麻醉成功后，先行踝关节镜检查，在踝关节镜下探查下胫腓韧带，看有无韧带断裂，骨折块或软组织卡压，若有卡压，予以去除，最后行踝关节清理。常规以踝关节外侧及前内侧入路显露及固定外踝、内踝及经皮空心螺钉固定后踝。Endobutton钢板固定手术操作：以点式复位钳经皮夹持复位下胫腓联合，外踝钢板于踝关节面上2-4cm水平预留安装纽扣钢板的孔，采用自腓骨侧向胫骨侧斜向内上而不是平行踝关节面的固定方向、由后外向前内成角25度进入向胫骨侧钻孔、测深，通过牵引钢丝将1枚带袢钢板自腓侧向胫侧引出，并在闭环的袢的胫骨端插入另外1枚纽扣钢板，而后调整绊上缝线使胫骨内侧纽扣钢板及外踝带袢钢板在各自的骨面上处于平整的位置，收紧绊环打结固定。Endobutton纽扣钢板线缆系统(双钛纽扣钢板、闭合的环状聚对苯二甲酸乙二醇酯线缆，施乐辉公司提供)安置完成后，关闭创口。术后无需外固定，但禁止负重，给予连续被动运动功能锻炼。

1.3术后处理

术后常规应用抗生素3天，用踝关节功能支具固定患肢；术后第2天即可开始肌肉等长收缩锻炼，术后2周拆线，术后3周开始扶拐下地行走，术后3-6个月弃拐行走。

1.4评价指标

评价指标为：（1）每例患者的手术时间，（2）手术中的出血量，（3）术后有无出现并发症，（4）术后随访的AOFAS踝关节功能评分。

2结果

（1）手术时间：平均32～48min；（2）术中失血量：平均35～62ml；（3）一例术后出现伤口感染并发症，加用抗生素治疗后好转；（4）10例患者均获得随访，时间8-12个月，以末次随访资料作为评价依据。术后所有患者再次均行AOFAS踝关节功能评分，在10例患者中，术后AOFAS踝关节功能评分平均值为90.5分，范围值为（91.6±4.8）；术后踝关节前后活动（屈曲加伸展）有9例>30°，1例15°-29°；术后后足活动（内翻加外翻）有9例75%-100%，1例25%-74%。结果显示，所有病例术后的AOFAS踝关节功能评分均较术前明显提高，且术后踝关节功能及活动度较术前也有明显提高。

典型病例图见图1-6。

患者钱长生，男，46岁，车祸致右踝关节骨折及下胫腓联合分离，根据Lauge-Hanse分型，属于旋后外翻型。（图1）术前踝关节应力位X片示外踝骨折伴下胫腓联合间隙增宽。（图2）术前CT片示外踝骨折，下胫腓联合分离，踝关节半脱位。（图3）踝关节镜下探查发现下胫腓韧带断裂。（图4）踝关节镜下探查发现外踝骨折。（图5，6）对外踝骨折行钢板内固定，对下胫腓联合行Endobutton钢板固定。术后一周内复查踝关节X片示外踝骨折断端对位可，下胫腓联合间隙正常，Endobutton钢板位置可。

3讨论

3.1治疗踝关节骨折中合并下胫腓联合分离的重要性对于踝关节骨折合并下胫腓联合分离，如术中没有解剖复位及固定下胫腓联合，将会影响其稳定性，使踝穴的宽度增加，使距骨在踝穴内活动度增加，晚期可造成踝关节不稳定，如不处理，可发生创伤性关节炎，严重影响关节功能。[4]所以，在治疗踝关节骨折合并下胫腓联合分离的手术中，我们对于下胫腓联合分离的复位及固定尤其重视。

3.2踝关节骨折中下胫腓联合分离需内固定的适应证Jenkinson[5]等报道提出，术中骨折固定后可使用外旋应力X线透视测量对比两踝关节同一水平胫腓间隙，当两者差异>1mm时可以判定下胫腓分离，诊断率为100%。踝关节骨折中下胫腓联合分离需内固定的适应证：①腓骨高位骨折，此类骨折有旋转畸形，可致踝关节不稳，且内踝和腓骨固定后不能保持下胫腓联合的稳定；②下胫腓韧带损伤达踝关节面4.5cm以上，同时伴有内侧结构损伤而无法修复；③复杂的踝关节损伤：踝关节骨折且同时伴有内侧韧带断裂、腓骨骨折、下胫腓分离、胫距关节脱位；④修补三角韧带并固定腓骨后仍不能维持下胫腓联合稳定。在参与多次踝关节骨折手术后，我们发现并总结，在维持踝关节的稳定性中，外踝的解剖复位有重要作用。由于腓骨纵轴与外踝纵轴之间存在15度的外翻角，因此在外踝行内固定后，仍应保持10-15度的外翻角，保持其生理性弧度，同时要严格保持外踝的长度，这一点对于后面处理内踝及下胫腓联合分离有着相当大的影响。[6]由于下胫腓联合的完整性对踝关节的稳定具有重要意义，因此在处理完踝关节骨折后，需解剖复位及固定下胫腓联合。

3.3传统手术方法的缺点以前对于踝关节骨折合并下胫腓联合分离，比较常用的手术治疗方法就是拉力螺钉[7]、腓骨钩钢板内固定。研究表明有如下缺点：①创伤较大，传统手术方法需做较大切口，剥离骨膜，且需要第2次手术，再次行原切口取出内固定。②不可过早功能锻炼，因为骨性固定，无关节的微动功能，无法对抗轴向剪切应力，所以术后3个月去除固定螺钉后尚可下地负重活动。③存在断钉可能，受到胫腓骨微动的剪切应力易导致断钉。④早期取出后再次出现下胫腓联合的松动。⑤部分患者出现下胫腓联合骨化、影响踝关节活动。对于传统手术方法的缺点，我们总结，在踝关节运动中，下胫腓联合是一个微动关节，其损伤后坚强固定将限制腓骨相对于胫骨的移位和旋转，从而影响踝穴对距骨运动的顺应性调节。通过改进螺钉植入技术[8]如螺钉的规格、数量、螺钉距胫距关节的距离、穿透皮质的层数、是否取出螺钉以及取出的时机等并不能解决上述问题。鉴于上述缺点，我们采用Endobutton钢板治疗踝关节骨折中合并的下胫腓联合分离。

3.4Endobutton钢板治疗踝关节骨折中合并的下胫腓联合分离的优点①我们手术中采用的Endobutton纽扣钢板，是一个钢板线缆系统，由双钛纽扣钢板及闭合的环状聚对苯二甲酸乙二醇酯线缆组成，为施乐辉公司提供，其材料为半刚性固定，相比较传统的内固定材料，其在限制腓骨相对于胫骨的移位和旋转上有较大的优势，允许正常的踝关节背伸、跖屈运动时腓骨相对于胫骨的微动。②由于钢板材料的优势，其不存在传统手术方法中术后断钉的可能，因此术后可以鼓励患者进行早期功能锻炼、早期负重，减少踝关节功能丧失，避免晚期出现踝关节创伤性关节炎，踝关节功能障碍。③相对于传统手术方法术后需二次手术取出内固定的情况，Endobutton纽扣钢板术后无需再次取出内固定，减少患者的手术创伤及痛苦，减轻患者经济负担。④以往的手术内固定植入物为全刚性材料，时间过久可出现各种螺钉固定植入物失效等问题，而Endobutton钢板为半刚性材料，无此问题发生。

3.5手术并发症及预防措施在我们的10例用Endobutton钢板固定下胫腓联合分离的患者中，有一例术后出现伤口感染，伤口愈合困难，后加用抗生素后伤口好转。对于此情况，我们总结，对于踝关节骨折合并下胫腓联合分离，术前应予以彻底消肿，术前对手术中以及术后伤口情况予以评估，术前1小时予以预防性应用抗生素。术后如果出现伤口感染，应立即予以加用抗生素。另外在术中及术后，还可能出现踝关节皮肤坏死，术后踝关节疼痛等并发症，这就让我们在术前必须对患者的伤情作出全面评估，充分考虑到术后并发症发生的可能，一旦发生，予以及时处理。

总之，Endobutton钢板治疗踝关节骨折中合并的下胫腓联合分离，恢复了下胫腓联合的正常运动功能、疗效确切，允许患者早期功能锻炼，有助于踝关节功能的恢复。

参考文献

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